Wniosek - Biuletyn Informacji Publicznej Powiatowego

Data ……………………………….
Powiatowy Urząd Pracy
w Nidzicy
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH
A) Informacja dotycząca pracodawcy
1. Pełna nazwa pracodawcy ……………………………………….....................................................
2. Adres siedziby pracodawcy ……………………………………………………………………..................
3. Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej ……………………………………………….........
4. Telefon ……………................ fax ………………………..... email ………………………………………..
5. Numer identyfikacji REGON …………………………………………………….................................
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP ………………………………………………………….............
7. Klasa podstawowej działalności wg PKD ………………………………………………………...........
8. Numer rachunku bankowego .………………………………………………………………………..........
9. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności ………………..……………………....
10. Forma rozliczeń podatkowych :
zasady ogólne księga przychodów i rozchodów – podatek liniowy
zasady ogólne księga przychodów i rozchodów
podatek od osób prawnych
karta podatkowa
ryczałt od przychodów ewidencjonowych (proszę podać stawkę………………………………….)
* właściwe podkreślić
11. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe………………………………………………….........
12.Pracodawca zalicza się do kategorii:
mikro przedsiębiorca, to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10
pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 2 mln euro i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 2 mln euro;
mały przedsiębiorca, to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50
pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 10 mln euro i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 10 mln euro;
średni przedsiębiorca to przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250
pracowników oraz jego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro i/lub całkowity
bilans roczny nie przekracza 43 mln euro;
pozostałych - nie mieszczących się w kategoriach wymienionych powyżej.
* właściwe podkreślić
B) Informacja o dotychczasowej działalności gospodarczej i zatrudnieniu
1. Pracodawca prowadzi działalność gospodarcza od dnia …………………………………
2. Liczba zatrudnionych pracowników ogółem w przeliczeniu na pełny wymiar
czasu pracy
w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku
prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę
zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia
działalności.
1
Średnioroczne
zatrudnienie
Miesiąc
(proszę rozpocząć
od miesiąca
poprzedzającego
złożenie wniosku)
Ogółem liczba
pracowników
4. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełne etaty
wynosi ………………….. ogółem pracowników.
C) Informacja o planowanym zatrudnieniu bezrobotnych
1. Wnioskuję o zatrudnienie ……… osób bezrobotnych zarejestrowanych w PUP w
ramach
prac
interwencyjnych
od
dnia
……………………………………
do
dnia………………………………… tj. na okres 6 /12 /24 * miesięcy.
2. Po zakończeniu prac interwencyjnych zatrudnię skierowanych bezrobotnych
na okres 3 / 6* miesięcy.
* wybrać właściwy okres
 Zgodnie z art. 51 – refundacja przez okres do 6 miesięcy, a następnie utrzymanie w
zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 3 miesięcy po
zakończeniu refundacji.
 Zgodnie z art. 56 – refundacja przez okres do 12 miesięcy, a następnie utrzymanie w
zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres kolejnych 6 miesięcy.
 Zgodnie z art. 59 – refundacja możliwa dla osób powyżej 50 roku życia przez okres
do 24 miesięcy, a następnie utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego
przez okres kolejnych 6 miesięcy.
3. Planowana liczba pracowników do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych oraz
charakterystyka miejsc pracy:
Liczba
miejsc
pracy
Stanowisko
Niezbędne lub
pożądane
Kwalifikacje
i inne wymogi
Wymiar
czasu pracy
Miejsce
wykonywania
pracy
Rodzaj
wykonywanej
pracy
Wysokość proponowanego
wynagrodzenia dla skierowanych
bezrobotnych
Wynagrodzenie
Obowiązkowa
miesięczne brutto
Składka
pracownika
ZUS od
wynagrodzenia
2
4. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów z tytułu zatrudnienia skierowanych
bezrobotnych
a) wynagrodzenie brutto ………………..zł x ………osób x ......... miesięcy= ………………...zł
b) składki na ZUS ………………zł x ………………….osób x ............. miesięcy =……….........zł
5. Imię i nazwisko oraz telefon osoby uprawnionej do udzielania informacji w sprawie
złożonego wniosku …………………………………………………………………..................................
D) Oświadczenie woli Pracodawcy
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) „Kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1. Dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Spełniam warunki i wymogi przewidziane przepisami o prowadzeniu działalności
gospodarczej i podlega przepisom pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U.
z 2007r., Nr 59 poz.404 z późn. zm.).
3. Nie zalegam z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
4. Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów
prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych
przysługujące obecnie zatrudnionym pracownikom na podobnych lub tych samych
stanowiskach.
5. Działając jako Pracodawca nie naruszam zasad równego traktowania w
zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i nie będę dyskryminować
kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność,
rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową,
pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną.
6. W okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem/łam ukarany
lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie
jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
7. Nie toczy się w stosunku do Pracodawcy postępowanie upadłościowe i nie został
zgłoszony wniosek o likwidację.
8. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy
uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i
wspólnym rynkiem.
3
Ponadto zobowiązuję się do :
1. Niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic dopuszczalnej
pomocy.
2. Złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej
pomocy de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania
umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam taką pomoc.
3. Niezwłocznego poinformowania Powiatowego Urzędu Pracy o wszelkich zmianach
danych we wniosku oraz załącznikach.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Dołączone do wniosku kserokopie winny być potwierdzone za zgodność
z oryginałem.
2. Wniosek niekompletny będzie rozpatrzony po uzupełnieniu.
3. Wniosek nieuzupełniony we wskazanym terminie pozostawia się
rozpatrzenia.
…..………………………
bez
…………………………………......
Data i miejscowość
Podpis i pieczęć imienna pracodawcy
Załączniki do wniosku:
1. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu podmiotu gospodarczego, jeżeli nie
wynika to bezpośrednio z dokumentów.
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
3. Oświadczenie w zakresie pomocy de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w roku
podatkowym, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat
podatkowych albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie (zał.
1).
4. W przypadku gdy pracodawcą jest spółka cywilna do wniosku należy dołączyć
kserokopię umowy spółki.
( wypełnia PUP)
INFORMACJA O ROZPATRZENIU WNIOSKU
Komisja Powiatowego Urzędu Pracy w Nidzicy w dniu ………………………….. rozpatrzyła
wniosek pozytywnie/negatywnie.
Podpisy członków komisji:
1.
…………………………..............
2.
…………………………..............
3. ………………………………………
4
Załącznik nr 1
…………………………….
(pieczęć wnioskodawcy)
………………………..
(miejscowość i data)
Powiatowy Urząd Pracy
w Nidzicy
Oświadczenie wnioskodawcy o udzielonej pomocy de minimis
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póź. zm.) „Kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1.
2.
Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go
latach podatkowych otrzymałem/am nie otrzymałem/a* pomocy de minimis w
zakresie
wynikającym z (art.37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r. Nr 59,
poz.404 z późn. zm.).
W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie
oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy
Lp.
Organ udzielający pomocy
Podstawa prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość pomocy
w euro
Łącznie
*niepotrzebne skreślić
________________
Podpis wnioskodawcy
5