W N I O S E K O ZORGANIZOWANIE I FINANSOWANIE PRAC

…………………………
(miejscowość, data)
.......................................................
(Pieczęć Wnioskodawcy)
POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Obrońców Helu 10
59-700 Bolesławiec
WNIOSEK
O ZORGANIZOWANIE I FINANSOWANIE
PRAC INTERWENCYJNYCH
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2016, poz. 645).
2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 poz. 864).
3. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404 ze
zmianami).
4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, ze zmianami).
5. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc
de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810).
6. Rozporządzenie Komisji (UE) NR 1407/2013z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis.
7. Rozporządzenie Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
1. Pełna nazwa pracodawcy:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Telefon ....................................... fax .......................................... e-mail ...................................................
4. NIP .............................................................. REGON ...............................................................................
5. Numer konta bankowego ...........................................................................................................................
6. Forma organizacyjno-prawna ...................................................................................................................
7. Rodzaj prowadzonej działalności ..............................................................................................................
PKD ....................................... data rozpoczęcia działalności ....................................................................
8. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisywania umów:
…………………………………………….
……………………………………….
nazwisko i imię
stanowisko
…………………………………………….
……………………………………….
nazwisko i imię
stanowisko
1
9. Nazwisko i imię oraz zajmowane stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP:
................................................................................................... telefon: ...................................................
10. Wielkość przedsiębiorstwa:
mikro
małe
średnie
inne
11. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe ................ %
12. Forma i stawka opodatkowania .................................................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE NOWO TWORZONYCH MIEJSC PRACY:
1. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach pracy: ..........................
2. Proponowany okres zatrudnienia ............. miesięcy.
3. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych: .....................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Wymagany poziom i kierunek wykształcenia, staż pracy, wymagane kwalifikacje, dodatkowe
umiejętności ..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych ...........................................................................................
6. Godziny pracy ...........................................................................................................................................
7. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych .......................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych:
kwota brutto ...................... zł/miesięcznie.
9. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu
zatrudnienia skierowanych bezrobotnych .................................................................................................
10. Termin wypłaty wynagrodzenia:
do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący
do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni
2
III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych.
2. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy,
z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrz zakładowych przysługujących zatrudnionym
pracownikom.
4. Jestem / nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia
30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2007 r.
Nr 59, poz. 404 z późn. zm.).
5. Nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy
z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny.
6. Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy
w Bolesławcu otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas
do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy oraz powiadomienia
Urzędu Pracy jeżeli zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
7. Upoważniam
Powiatowy Urząd Pracy do sprawdzania zawartych we wniosku informacji oraz
informacji składanych w czasie realizacji umowy o organizację prac interwencyjnych.
Świadomy/i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (z art. 233 Kodeksu
Karnego) oświadczam/y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
………………………………………………
(pieczątka i podpis Wnioskodawcy)
3
Do wniosku dołączam:
1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych za
ostatni miesiąc przed złożeniem wniosku.
2. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenia społeczne za ostatni
miesiąc przed złożeniem wniosku.
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta firmy.
5. Wypełnione zgłoszenie oferty pracy (załącznik do wniosku).
6. Sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych w przypadku podmiotów
zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości
(nie dotyczy jednostek sektora finansów publicznych).
7. Załącznik nr 1 – Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej.
8. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o sytuacji finansowej podmiotu ubiegającego się o pomoc publiczną.
9. W przypadku spółek cywilnych kserokopię umowy spółki.
10. Kopie zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis wystawione w okresie 3 lat poprzedzających
złożenie wniosku.
Wniosek niekompletny i ( lub ) nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrywany.
Pracodawca w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku zostanie powiadomiony
na piśmie o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji.
………………………………
(podpis i pieczęć Wnioskodawcy)
4
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych
otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc de minimis, w tym pomoc de minimis w rolnictwie
i rybołówstwie.
W przypadku otrzymania w/w pomocy należy uzupełnić poniższą tabelę.
Lp.
Organ udzielający
pomocy
Podstawa prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w
euro
Nr programu pomocowego,
decyzji lub umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Oświadczam, że otrzymałem/ nie otrzymałem* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc
de minimis.
Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. - Kodeks
karny podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z
prawdą.
*niewłaściwe skreślić
………………………………………………
(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
5
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU PRZEDŁOŻENIA
DOKUMENTÓW FINANSOWYCH FIRMY
Oświadczam,
iż
sporządzam/nie
sporządzam*
sprawozdania
finansowe
zgodnie
z
przepisami
o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania, należy przedłożyć do
Powiatowego
Urzędu
Pracy
w
Bolesławcu
kserokopie
podpisanych
przez
osobę
upoważnioną
do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym za okres ostatnich 3 lat
obrotowych dokumentów, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale własnym lub
rachunek przepływów pieniężnych)1.
Wypełnia wnioskodawca, który sporządza sprawozdania finansowe
Oświadczam, że złożone dokumenty finansowe, tj.
………………………...………………………..
potwierdzają dobrą/trudną* sytuację finansową firmy w okresie ostatnich 3 lat obrotowych.
…………………………………………………………………..
(data, podpis i pieczęć osoby upoważnionej do oceny kondycji firmy )
* niepotrzebne skreślić
1
W okresie od 01.01. do 31.03. danego roku, w przypadku braku ostatecznych sprawozdań finansowych za ostatni rok
obrotowy, można przedstawić sprawozdania wstępne, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale
własnym lub rachunek przepływów pieniężnych.
6
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Oferta niezawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy*
Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy*
Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
TAK* NIE*
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy
2. Adres pracodawcy
3. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów:
Nazwisko i imię
Miejscowość/ulica
Stanowisko
Telefon
Miejscowość
Telefon
e-mail
4. Nr statystyczny pracodawcy (REGON)
5. Podstawowy rodzaj działalności
PKD 2007
6. Nr NIP
7. Forma własności:
8. Forma prawna
 Prywatna
 Publiczna
II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia
10. Nazwa zawodu
11. Nazwa stanowiska
14. Dodatkowe informacje
(możliwość zakwaterowania, dowóz
przez pracodawcę do miejsca pracy)
18. Rodzaj zatrudnienia
1) umowa o pracę na czas nieokreślony
2) umowa o pracę na czas określony
3) umowa o pracę na okres próbny
4) umowa o pracę na zastępstwo
5) umowa o pracę tymczasową
21. Wysokość wynagrodzenia
(kwota brutto)
12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia

w tym dla osób niepełnosprawnych
15. Wnioskowana liczba kandydatów
13. Kod zawodu
16. Miejsce
wykonywania pracy
................................
9. Liczba obecnie zatrudnionych
pracowników
6) umowa o dzieło
7) umowa zlecenie
8) inne
17. Zasięg ogłoszenia informacji o wolnym miejscu
zatrudnienie:
1) tylko terytorium Polski
2) terytorium Polski i państwa EU/EOG
3) inny powiatowy urząd pracy
19. Zmianowość:
20. Forma kontaktu z
1) jednozmianowa
pracodawcą:
2) dwie zmiany
1)Kontakt osobisty w godz.
3) trzy zmiany
2) Kontakt telefoniczny w godz.
4) ruch ciągły
5) inna ……..
22. System wynagradzania (miesięczny, 23. Data rozpoczęcia
godzinowy, akord, prowizja)
zatrudnienia
25. Wymagania - oczekiwania pracodawcy
Wykształcenie
Staż pracy
24. Data ważności oferty
26. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
Uprawnienia/Umiejętności
Inne
W przypadku wystąpienia trudności z realizacją oferty istnieje
możliwość zmiany powyższych ustaleń
III. Adnotacje Urzędu Pracy
28. Numer pracodawcy
29. Data przyjęcia zgłoszenia
30. Numer zgłoszenia
32. Data wycofania lub
zrealizowania oferty
33. Podpis pracownika PUP
34. Aktualizacja oferty
31. Sposób przyjęcia oferty
1) osobiście
2) telefonicznie
3) pisemnie, w tym fax
4) e-mail
6) inna forma…..
* niepotrzebne skreślić
7
INFORMACJA DLA PRACODAWCY
1. Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na
siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu.
2. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy
wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów
prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy ze względu na płeć, wiek,
niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową,
pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną.
3. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed
dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie prawa
pracy lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
4. Pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku
braku trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji.
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645)
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług
rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. Nr 177, poz. 1193).
…………..…………………………………………….
(podpis i pieczątka pracodawcy)
REALIZACJA ZGŁOSZENIA OFERTY PRACY O WOLNYM MIEJSCU PRACY
Wypełnia pracownik PUP
Osoba proponowana
Data
przedłożenia
oferty
Imię i nazwisko osoby
proponowanej do pracy
Wyniki skierowania
jest bezrobotną z grupy
pobiera zasiłek
niepełno sprawni
tak
pozo stali
Zatrudniony/data
zatrudnienia
Nie zatrudniony/
przyczyna
nie
8