Wniosek o otwarcie rachunku oszczędnościowo
Transkrypt
Wniosek o otwarcie rachunku oszczędnościowo
Wniosek o otwarcie rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego dla PKZP/SKO/Rad rodziców** oraz udostępnienie produktów i usług bankowych Prosimy o czytelne wypełnienie i zaznaczenie znakiem X odpowiednich informacji w polach wyboru. 1. Wnioskuję o*: otwarcie rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego (Klient wypełnia część A i B,C) udostępnienie usługi Internet Banking (Klient wypełnia dodatkowo część C) udostępnienie usługi SMS Banking (Klient wypełnia dodatkowo część D) A. DANE POSIADACZA RACHUNKU 1. Posiadaczem rachunku (nazwa) 2. NIP** 3. REGON** 4. PESEL**: 5. Imię/imiona i nazwisko/a osoby/osób fizycznej/ych upoważnionych w imieniu Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej, SKO do dysponowania rachunkiem bankowym 6. Adres: Ulica: nr nr lokalu Kod: miejscowość: , kraj: 7. Adres do korespondencji (doręczenia): Ulica: nr nr lokalu Kod: miejscowość: , kraj: B. DANE PERSONALNE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO DYSPONOWANIA RACHUNKIEM BANKOWYM Dane personalne pierwszej osoby: Imię/Imiona: Nazwisko: Numer ewidencyjny PESEL: Data urodzenia: Nazwisko rodowe: Nazwisko rodowe matki: Imię ojca: Imię matki: Obywatelstwo: Pierwszy dokument tożsamości: Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: Organ wydający dokument tożsamości: Data wydania dokumentu tożsamości: Data ważności dokumentu tożsamości: Drugi dokument tożsamości**: Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: Organ wydający dokument tożsamości: Data wydania dokumentu tożsamości: Data ważności dokumentu tożsamości: Adres stałego zamieszkania: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Poczta: Kod: Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Poczta: Kod: Inne dane kontaktowe: numer telefonu domowego: numer telefonu komórkowego: e-mail: Dane personalne drugiej osoby: Imię/Imiona: Nazwisko: Numer ewidencyjny PESEL: Data urodzenia: Nazwisko rodowe: Nazwisko rodowe matki: Imię ojca: Imię matki: Obywatelstwo: Pierwszy dokument tożsamości: Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: Organ wydający dokument tożsamości: Strona 1 z 3 Data wydania dokumentu tożsamości: Data ważności dokumentu tożsamości: Drugi dokument tożsamości**: Rodzaj i numer dokumentu tożsamości: Organ wydający dokument tożsamości: Data wydania dokumentu tożsamości: Data ważności dokumentu tożsamości: Adres stałego zamieszkania: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Poczta: Kod: Adres korespondencyjny (podać jeżeli inny niż adres zamieszkania) Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Poczta: Kod: Inne dane kontaktowe: numer telefonu domowego: numer telefonu komórkowego: e-mail: C. Wniosek o korzystanie z Systemu Internet Banking: 1. W zakresie*: podglądu sald pełnym bez limitów transakcji pełnym z limitami transakcji: maksymalna kwota jednorazowego przelewu ____________________ maksymalna kwota dzienna wszystkich przelewów ____________________ maksymalna kwota miesięczna wszystkich przelewów ____________________ 2. Hasła jednorazowe do autoryzacji transakcji w SIB w formie*: + 4 8 komunikatów SMS na nr telefonu komórkowego: lista haseł jednorazowych: odbierana osobiście w Banku wysyłana pocztą na adres korespondencyjny Posiadacza rachunku. D. SMS BANKING DLA POSIADACZA RACHUNKU 1. Zakres wniosku*: aktywacja zmiana odwołanie 2. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Suchej Beskidzkiej do przekazywania na telefon komórkowy numer: + 4 8 informacji o rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowym. 3. Informacja ma być wysyłana przez Bank w odpowiedzi na zapytanie SMS oraz: po operacji bilansowej: WN MA Każdej na koniec dnia roboczego, jeśli saldo uległo zmianie. F. OŚWIADCZENIA POSIADACZA RACHUNKU 1. Oświadczam, że: 1) 2) 3) 4) 5) Zapoznałem się z „Regulaminem otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla Klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym w Suchej Beskidzkiej” oraz przyjmuję do wiadomości i stosowania wszystkie postanowienia w nim zawarte. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Suchej Beskidzkiej, z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 5, 34-200 Sucha Beskidzka, jako Administrator Danych ma prawo przetwarzania moich danych osobowych w celu wykonywania Umowy. Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania. Dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu marketingu produktów własnych Banku. Dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam* zgody na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej: ……………………..…………………………….. Strona 2 z 3 6) Dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na automatyczne przetwarzanie danych, mających na celu ocenę pewnych cech osobowych, dokonywanie analizy zachowania, sytuacji ekonomicznej, preferencji i wiarygodności w celu przedkładania oferty usług spersonalizowanych. …………………………………… …………………………………………………………………… (miejscowość, data) (Pieczątka i podpis Posiadacza rachunku) Tożsamość została ustalona na podstawie ……………………………………………………………………………………(nazwa i numer dowodu tożsamości). Stwierdzam własnoręczność podpisu złożonego w mojej obecności. *zaznaczyć właściwe Bank ………………………………………………………………… **niepotrzebne skreślić Spółdzielczy w Suchej (data, pieczątka oraz podpis pracownika Banku) Beskidzkiej rozliczeniowego/oszczędnościowego**, podjął decyzję o otwarciu/odmowie otwarcia** rachunku oszczędnościowo- przyznanie/odmowie przyznania** dostępu do Systemu Internet Banking, udostępnieniu usługi SMS Banking/** dla ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………… (data, pieczątka oraz podpis osoby upoważnionej za Bank) Strona 3 z 3