w zwiększonej wysokości - Uniwersytet Warszawski

.......................................
Miejscowość i data
…………………………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………
Kierunek i rok studiów
…………………………………………
Numer albumu
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu
karnego (Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz. 522 z późn. zm.) „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej
doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą
wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędy lub niezdolności do należytego podejmowania
przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”
oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku – Prawo
o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 572 z późn. zm.) oświadczam, że:
mieszkam w1:

domu studenckim uczelni…………………………………… (podać nazwę uczelni i DS)

obiekcie innym niż dom studencki,
ORAZ ŻE1
A. zamieszkuję w ww. miejscu z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem,
B. codzienny
dojazd
z
miejsca
stałego
zamieszkania
tj. …………………………………………(adres) utrudniałby mi lub w znacznym stopniu
uniemożliwiał studiowanie.
Zgodnie z § 27 Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń
pomocy materialnej (Monitor UW z 2013 r. poz. 178 ze zm.) zobowiązuję się niezwłocznie
powiadomić organ przyznający stypendia (komisję stypendialną) o rezygnacji z zakwaterowania
w domu studenckim lub rezygnacji z zamieszkania w obiekcie innym niż dom studencki
lub podjęciu pracy przez małżonka.
.....................................................
miejscowość, data
1
......................................................................
podpis wnioskodawcy
Należy skreślić niewłaściwy wariant.
Stan prawny na dzień 1.10.2015 r., Uniwersytet Warszawski
1