Oświadczenie o zamieszkaniu w domu studenckim lub innym obiekcie

Załącznik nr 12 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
Imię i nazwisko studenta:
..........................................................................
Adres stałego zamieszkania:
..........................................................................
PESEL:
..........................................................................
Wydział:
..........................................................................
Kierunek:
..........................................................................
Rok studiów:
..........................................................................
OŚWIADCZENIE DO STYPENDIUM SOCJALNEGO
O ZAMIESZKANIU W DOMU STUDENCKIM LUB INNYM OBIEKCIE
NIś DOM STUDENCKI
Oświadczam, Ŝe zamieszkuję w*:
- domu studenckim
- innym obiekcie
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
(dokładny adres miejsca zakwaterowania – dom studencki lub inny obiekt)
Oświadczam, Ŝe zamieszkuję pod wskazanym wyŜej adresem, a codzienny dojazd z miejsca
stałego zamieszkania na uczelnię znacznie utrudnia lub uniemoŜliwia mi studiowanie (podać
uzasadnienie):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
W przypadku zmiany miejsca zakwaterowania zobowiązuję się niezwłocznie złoŜyć kolejne
oświadczenie.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia**.
............................................................................
(miejscowość, data)
………………………………………
(czytelny podpis studenta)
* właściwe zakreślić
** Art. 233 § 1 KK stanowi, Ŝe kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.