pobierz

Stan zdrowia
Proszę podać informacje, które są ważne dla zapewnienia bezpieczeństwa dziecka w czasie pobytu w bursie.
Opinia o stanie zdrowia dziecka
Czy ma orzeczenie lekarskie?
Przebyte choroby
Choroby układu pokarmowego
Czy dziecko jest uczulone/alergie, uczulenie
na leki, jedzenie – dieta?
Zażywane leki i ich dawkowanie
Zdarzające się omdlenia, częste bóle głowy,
duszności, szybkie meczenie się, ataki
padaczki, niedosłuch, nadpobudliwość itd.
Czy dziecko jest pod stałą kontrolą lekarza
specjalisty, (opieka poradni – wpisać jakiej)
Wyrażam/nie wyrażam zgodę* na posiadanie i samodzielne przyjmowanie leków przez moje dziecko.
…………………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna
Stwierdzam, że podałam/łem wszystkie informacje o stanie zdrowia mego dziecka, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w bursie.
…………………………………………………………….
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się/ nie zgadzam się* na leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje.
…………………………………………….................
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna
1
Oświadczam, że syn/córka nie choruje na żadne przewlekłe choroby wymagające specjalistycznego leczenia
lub szczególnej opieki lekarskiej i wychowawczej w czasie pobytu w bursie. W przypadku wystąpienia takiej
choroby u mojego dziecka zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania o tym fakcie
wychowawcy lub dyrektora bursy.
…………………………………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Czy dziecko jest objęte/nie jest objęte* opieką kuratora sądowego.
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
*niepotrzebne skreślić
2