Wniosek o udzielenie Kredytu Gotówkowego/Kredytu Odnawialnego

i
MIĘDZYPOWIATOWY BANK SPÓŁDZIELCZY
W MYSZKOWIE Oddział w ………….
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
I. INFORMACJE O KREDYCIE
kredyt gotówkowy
kredyt okolicznościowy / sezonowy
kredyt odnawialny w ROR
........................................................................... (nazwa produktu kredytowego)
Kwota kredytu: …………….………………………. zł
słownie: ……………………………..……….…………….……………………………złotych
Okres kredytowania: …………………….…… miesięcy
Deklarowane miesięczne wpływy na rachunek ROR (w przypadku występowania o Kredyt odnawialny w ROR): …………………………zł.
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej
wpłaty gotówką przed uruchomieniem kredytu
wpłata przelewem przed uruchomieniem kredytu
Zapłata prowizji za udzielenie
pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Międzypowiatowym
kredytu w formie:
Banku Spółdzielczym w Myszkowie Nr ……………………………………………………..……………………….
Uruchomienie kredytu w formie:
Prawne zabezpieczenie
spłaty kredytu:
Spłata kredytu w ratach:
wypłaty gotówki w Banku
przelewu środków na rachunek Kredytobiorcy Nr …………………………………………………………………….
pełnomocnictwo do rachunku nr……………………………………...……. w Banku ………….…………………….
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
poręczenie cywilne/wekslowe ………………. osób
ubezpieczenie na życie w towarzystwie ubezpieczeniowym, z którym Międzypowiatowego Banku
Spółdzielczego w Myszkowie współpracuje; zapłata składki ubezpieczenia w formie:
wpłaty,
pobrania
z rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego w Banku Nr ……………………………………………………… .
ubezpieczenie w towarzystwie ubezpieczeniowym spoza oferty Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego
w Myszkowie, gdzie Bank będzie wskazany jako uposażony w umowie ubezpieczenia na życie
inne zabezpieczenia: ………………………………………………….…………………………………..……………..
malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe)
równych (równe raty kapitałowo-odsetkowe)
płatnych do:
5-go
10-go
15-go
20-go
25-go
ostatniego dnia każdego miesiąca
nie dotyczy (zapis wybieramy gdy wnioskujemy o kredyt odnawialny w ROR)
Spłata kredytu poprzez:
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Międzypowiatowym
Banku Spółdzielczym w Myszkowie Nr ……………………………………………………..……………………….
W przypadku podjęcia
w formie elektronicznej na adres e-mail
dotyczących zmian harmonogramu spłat kredytu :
pozytywnej decyzji i zawarcia
w formie papierowej na adres korespondencyjny
umowy kredytowej wybieram
dotyczących
zmiana
Regulaminu,
Oprocentowania,
w formie elektronicznej na adres e-mail
następującą formę sporządzania
Taryfy prowizji i opłat:
w formie papierowej na adres korespondencyjny
i przekazywania informacji:
II.
INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imię (imiona)
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
PESEL
dowód osobisty
Cechy dokumentu tożsamości
paszport
inny, tj….…
dowód osobisty
paszport
inny, tj….…
Seria……………………………………………..
Seria…………………………….………………..
Nr dokumentu: ……………….…………………
Nr dokumentu: …………….…….………………
Wydany przez: ................................................
Wydany przez: .................................................
Data wydania …………………………………….
Data wydania …………………………………….
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
pozostaje w separacji
Małżeńska wspólnota majątkowa
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
strona 1 z 4
zamężna/żonaty
panna/kawaler
pozostaje w separacji
tak
nie
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie dotyczy
Wnioskodawca I
Adres zamieszkania
Wnioskodawca II
Ulica: ………………………….………………….
Ulica: ……………………………………………...
Nr domu: ………………….……………………..
Nr domu: ………………………………………….
Nr lokalu………………….………………………
Nr lokalu: …………………….……………………
Kod: ……………………………………………...
Kod: …………………………….…………………
Miejscowość: …………………….………………
Miejscowość………………….…………………..
Kraj: ……………………………………………...
Kraj: ………………………….……………………
adres korespondencyjny jak zamieszkania
Adres do korespondencji
Nr telefonu
adres korespondencyjny jak zamieszkania
Ulica……...………………………….……………
Ulica……...…………………….….………………
Nr domu: ……...…………………………………
Nr domu: ……...…………………….……………
Nr lokalu: ……...……………...…………………
Nr lokalu: ……...…………….……………………
Kod……...………….……….……………………
Kod……...………..…………….…………………
Miejscowość: ……...……………………………
Miejscowość: …………....………………………
stacjonarny…………………………….…………
stacjonarny: ………………………………………
komórkowy: ………………………….…………..
komórkowy: ……………………….………………
Adres e-mail:
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
Wykształcenie
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
Wykonywany zawód
Rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy
III.
nie posiadam
nie posiadam
posiadam
posiadam
Nr………………................................................... Nr………………...................................................
INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Całkowity staż pracy (w latach)
Miesięczny dochód netto:
..................................... zł, w tym:
Źródła dochodu
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa najmu: ......................................
inne: ......................................................
..................................... zł, w tym:
umowa o pracę: ....................................
emerytura: ............................................
renta: ....................................................
zasiłek przedemerytalny: ......................
wolne zawody: ......................................
działalność gospodarcza: .....................
działalność rolnicza: .............................
umowa najmu: ......................................
inne: ......................................................
Liczba osób w gosp. domowym (w tym dzieci)
Wydatki stałe gospodarstwa domowego
(czynsz, energia, gaz, telefon itp.)
Inne stałe obciążenia np. z tytułu alimentów,
obciążeń komorniczych, wyroków sądowych.
Wnioskodawca I oraz Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego
IV.
TAK
NIE
OŚWIADCZENIE o stanie zadłużenia w bankach i innych podmiotach niebędących bankami
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
limit ROR
-------------------------------
-----------------------
I
II
limit ROR
-------------------------------
-----------------------
I
II
limit karty kredytowej
-------------------------------
-----------------------
I
II
limit karty kredytowej
-------------------------------
-----------------------
I
II
kredyt ……………
I
II
kredyt ……………
I
II
pożyczka ……………
I
II
Poręczenie /
przystąpienie do długu*
I
II
Zobowiązania
Kwota zobowiązania
strona 2 z 4
Nazwa Banku
Wnioskodawca
Zobowiązania
Kwota zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Nazwa Banku
Wnioskodawca
Poręczenie /
przystąpienie do długu*
I
II
…………..
I
II
…………..
I
II
Wnioskodawca I
Ubiegam się o kredyt/
pożyczkę w innym banku
lub innych podmiotach
niebędących bankami:
V.
Wnioskodawca II
TAK (nazwa i adres banku/ podmiotu, cel kredytu,
TAK (nazwa i adres banku/ podmiotu, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane
zabezpieczenia spłaty kredytu)
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane
zabezpieczenia spłaty kredytu)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
NIE
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
NIE
INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................... .
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Pojazdy (marka, rok
produkcji, przybliżona
wartość rynkowa)
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Oszczędności (kwota, waluta,
okres lokaty), Papiery
wartościowe (ilość, wartość)
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Inny majątek (wymienić)
.................................................................................
.................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Nieruchomości (rodzaj, adres
przybliżona wartość rynkowa,
Nr Księgi Wieczystej)
VI.
OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego w Myszkowie, że:
1) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie z siedzibą w Myszkowie, przy ul. Kościuszki 111 będzie administratorem moich
danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014r. poz. 1182 z późn. zm.):
2) dane te przetwarzane będą przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. 2015r. poz. 128 z późn.
zm.) Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR,
którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, - Biuro Obsługi
Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 a, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego,
zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych
(Dz. U. 2014r. poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie do wystąpienia bezpośrednio lub
za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy.
3. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. 2014r. poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Międzypowiatowy Bank Spółdzielczy w Myszkowie w celu reklamy produktów i usług
Banku. Zgoda może być odwołana w każdym czasie:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
4. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. 2014r., poz. 243 z późn. zm.) wyrażam zgodę
na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń
końcowych (telefon, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych
o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
5. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu
usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002r. (Dz. U. 2013r., poz. 1422 z późn. zm.):
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach:
1) System Bankowy Rejestr (CBD–BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Kruczkowskiego 8 – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa,
2) Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77A – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa,
3) Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG), adres siedziby Biura ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław w celu
oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług
spersonalizowanych:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przekazywanie do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, moich danych osobowych, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust.2 ustawy
Prawo bankowe. Przyjmuję do wiadomości, że zgoda ta może być w każdym czasie odwołana.
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
8. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania
zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32- 35 ustawy o ochronie danych osobowych.
strona 3 z 4
9. Przyjmuje do wiadomości, iż Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może bez mojej zgody przetwarzać
informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust. 3 ustawy Prawo
bankowe, przez okres 12 lat.
10. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
11. Oświadczam, że wobec mnie nie toczy się postępowanie egzekucyjne:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
12. Oświadczam, że wobec mnie nie toczy się postępowanie o ogłoszenie upadłości oraz że nie złożyłem/am wniosku o ogłoszenie upadłości
konsumenckiej:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
13. Oświadczam, że:
1) jestem członkiem Międzypowiatowego Banku Spółdzielczego w Myszkowie
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
TAK
NIE
TAK
NIE
2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo lub organizacyjnie są członkami Międzypowiatowego Banku
Spółdzielczego w Myszkowie…………………………………………………………. .
14. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według
stanu na dzień złożenia wniosku i że składam je świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia
06.06.1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych przeze mnie
informacji.
15. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
16. Oświadczam, że:
1) otrzymałem/am od Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciągnięcia kredyty,
2) uzyskałem/am wyjaśnienia do zgłoszonych wątpliwości,
3) mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym zobowiązaniem kredytowym,
4) w związku z zaciąganiem kredytu oprocentowanego według zmiennej stopy procentowej zostałem poinformowany/na o ponoszeniu
ryzyka stopy procentowej i jestem świadomy/ma jego ponoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1)…………………………..………………… …………………………..…………………
2) ………………………………….……………………………………..…………………
3)…………………………..………….…….. …………………………..…………………
4) ………………………………….……………………………………..…………………
.................................................................
(miejscowość, data)
(podpis Wnioskodawcy I)
(podpis Wnioskodawcy II)
- zaznaczyć właściwy
* - niepotrzebne skreślić
Nr wniosku kredytowego …………………………………………..
Data złożenia wniosku kredytowego ……………………………..
……………..……………………………………….....
( pieczątka i podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek)
strona 4 z 4