Zapobieganie zakażeniom w ujęciu farmakologicznym

zdjęcia www.gogle.com
Zapobieganie zakażeniom
Immunizacja –
tężec, HAV, HBV, wścieklizna ...
Ograniczenie stosowania wkłuć donaczyniowych,
cewników itp.  „jeśli masz wątpliwość, nie rób
tego”
Zapobieganie szerzeniu zakażeń – dezynfekcja rąk,
szeroko rozumiane techniki izolacyjne itd.
Chemioprofilaktyka pierwotna
Jedyna zgodna z aktualną wiedzą
medyczną forma chemioprofilaktyki
ChP
Leczenie z wyprzedzeniem
(pre-emptive)
=
(kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka,
w znaczeniu zapobiegania klinicznie
jawnej chorobie u osoby zakażonej
Leczenie podtrzymujące
/ przewlekle supresyjne
=
(kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka,
w znaczeniu dalszego leczenia (po
ostrej fazie) w celu zapobiegnięcia lub
ograniczenia ryzyka nawrotu (dotyczy
zakażeń trudno się leczących)
Uzasadnieniem dla ChP są takie
sytuacje kliniczne, w których...
• ...ryzyko zakażenia jest duże
lub
• konsekwencje zakażenia są znaczne.
Główne problemy w trakcie
stosowania ChP to ...
• ...zaburzenia fizjologicznej flory
bakteryjnej organizmu i nadkażenia
oraz
• selekcja szczepów lekoopornych.
Chemioprofilaktyka (ChP)
(ultra)krótka
• Przed procedurami
związanymi z
ryzykiem zakażenia
• Po ekspozycji na
drobnoustrój
chorobotwórczy
przewlekła
• U osób z predyspozycją
do zakażeń wynikającą z
zaburzeń funkcji układu
odpornościowego
• U osób z predyspozycją
do zakażeń wynikającą z
indywidualnej
wrażliwości
Profilaktyka
zakażenia
miejsca
operowanego
ChP po ekspozycji na ściśle określone drobnoustroje /
narażeniu na ściśle określone sytuacje
Dla wszystkich
Dla ściśle określonych grup
 Pogryzienie przez człowieka;
 Pogryzienie przez psa;
 Pogryzienie przez kota
(bezpieczniejsze niż poprzednie);
 Gwałt;
 Stosunek seksualny z zakażonym T.
pallidum, N.gonorrhoeae, C.trachomatis,
T. vaginalis, HIV;
 Narażanie na bioterroryzm – głównie
wziewne narażenie na B. anthracis;
 Ugryzienie przez kleszcza, jeśli
kleszcz nie został wyjęty w ciągu 36 h
lub na terenach, gdzie > 20% kleszczy
jest nosicielami B. burgdorferi
 Osoby z bliskiego kontaktu osoby
chorej na inwazyjną chorobę
meningokokową;
 Nieszczepione dzieci  4 rż. po
kontakcie w domu lub przedszkolu z
chorym na zapalenie opon m-r +
wszyscy domownicy takiego dziecka
poza kobietami w ciąży;
 Podczas porodu u nosicielek GBS (3537 tydz.) w pochwie lub przewodzie
pokarmowym;
 Nieszczepione osoby w grup ryzyka po
kontakcie z chorym na grypę;
BUNDELS OF CARE
Surgical Care Improvement Project, 2005
6 działań w
zakresie S-INF
- kąpiel całego ciała mydłem
ze środkiem odkażającym;
+
- bezostrzowe usuwanie
włosów;
- prawidłowe utlenowanie;
- normoglikemia;
- normotermia;
- itp.
profilaktyka powikłań zakrzepowych
profilaktyka powikłań kardiologicznych
profilaktyka powikłań oddechowych
+
Wielospecjalistyczne podejście do
OChP
Zespół operujący
Działania bezpośrednio
1.
związane z
kontaminacją/zakażeniem
2.
Działania pośrednio
1.
związane z
kontaminacją/zakażeniem 2.
3.
Lekarz prowadzący
Wybór właściwego leku pbakteryjnego i dawki
Zakończenie stosowania l.
przeciwbakteryjnego w
ciągu 24 h po
zakończeniu operacji (w
większości przypadków
nie określono optymalnej
liczby dawek)
Podanie leku p-bakteryjnego 6030 minut przed wykonaniem
nacięcia skóry wankomycyna i
fluorochinolony – 2 h przed
wykonaniem nacięcia skóry (!!!
cesarskie cięcie; 10 minut przed
założeniem opaski uciskowej);
operacje rewizyjne ?
Dodatkowa dawka leku jeśli
operacja trwa > 1-2 t0,5 leku
1.
Stosowanie tlenoterapii w okresie
o/k operacyjnym
Utrzymanie normotermii w
okresie o/k operacyjnym
Unikanie golenia miejsca
operowanego (z wyboru depilacja
lub nic)
Utrzymanie normoglikemii w
okresie o/k operacyjnym
2.
Rodzaj operacji a ZMO
Kategorie czystości pola operacyjnego
Czyste
Cięcie wykonane w tkance zdrowej, z pierwotnym
zamknięciem rany bez drenażu; w trakcie zabiegu nie
otwierano przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych ani dróg oddechowych; bez uchybień
aseptycznych w czasie zabiegu
Czyste-skażone
Podczas zabiegu wystąpiła konieczność kontrolowanego
otwarcia przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych, dróg oddechowych; bez znacznego wycieku; bez
uchybień aseptycznych w czasie zabiegu
Skażone
Operacja na układzie z toczącym się stanem zapalnym (bez
ropy); świeże otwarte rany urazowe (4-6 h); znaczny wyciek
z przewodu pokarmowego; uchybienie w postępowaniu
aseptycznym
Brudne/zakażone
Operacja na układzie z obecnością ropy; perforacja jelit;
rany urazowe > 4-6 h lub z tkanką martwiczą; zakażenia
martwicze,
ZMO - CDC’s National Nosocomial Infections
Surveillance System, koniec lat 90.
• Ryzyko ZMO oszacowano na 1-5% dla czystego miejsca
operacji w lokalizacji poza jamą brzuszną
• Ryzyko ZMO w operacjach miejsc czystych-skażonych i
skażonych, w zależności od wielkości wycieku skażonej
treści, wynosi 10–20 %
• Ryzyko ZMO w operacjach miejsc z istniejącym już
zakażeniem przekracza 30–40 %.
Wytyczne OChP dotyczą w zasadzie operacji
planowych (poza planową operacją miejsca
brudnego/zakażonego).
Wytyczne OChP dotyczą tylko operacji pilnych
miejsc czystych i cesarskiego cięcia (miejsce
czyste-skażone).
W przypadku operacji planowych miejsca
brudnego/zakażonego i pilnych operacji miejsca
skażonego lub brudnego/zakażonego wskazane
jest leczenie (z wyprzedzeniem), a nie OChP
Wszczepienie niebiologicznego implantu
zwiększa ryzyko ZMO. Mniejsza liczba bakterii
może spowodować zakażenie implantu niż żywej
tkanki.
Czas trwania operacji jest pozytywnie
skorelowany z ryzykiem ZMO, dodatkowo do
klasyfikacji operacji pod względem czystości
miejsca operowanego.
Definicja przedłużającej się operacji
(?)
> 75 percentyla czasu trwania
(Am J Med. 1991; 91: 152-157)
Stan chorego a ZMO
Stratyfikacja ryzyka operacyjnego wg
American Society of Anesthesiologist
Punktacja ASA
Stan operowanego
1
Ogólnie zdrowy
2
Z łagodną chorobą ogólnoustrojową
3
Z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która
upośledza jego aktywność
4
Z zagrażającą życiu chorobą
ogólnoustrojową
Chory w stanie krytycznym, który
prawdopodobnie nie przeżyje 24 h
niezależnie od operacji
5
OChP - jak długo kontynuować?
Zakończenie stosowania l.
przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po
zakończeniu operacji.
W większości przypadków nie określono
optymalnej liczby dawek.
OChP - ile dawek zastosować?
• Jedną
• FDA rejestruje leki p-bakteryjne do zastosowania w OChP w 2 lub
więcej kolejnych dawkach
• Jeśli operacja trwa > 3 h to kolejne dawki krótkodziałających l.pbakteryjnych powinny być stosowane co 3 h
• Jeśli operacja trwa > 2t0,5 leku to powinna być zastosowana kolejna
dawka ; ! Zazwyczaj są stosowane leki o krótkich t0,5; wykazywano,
że t0,5 jest dłuższy niż u zdrowych ochotników
• Jeśli utrata krwi w czasie operacji wynosi 1500 ml lub więcej to
powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku
• Jeśli hemodilucja (przetaczanie płynów) wynosi 15 ml/kg lub więcej
to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku
OChP - ile dawek zastosować?
Nie można określić optymalnej liczby
dawek leku p-bakteryjnego w OChP w
czasie operacji w oparciu o EBM.
Brak dowodów na korzyści ze
stosowania OChP po zakończeniu
operacji.
Decyzja o zastosowaniu OChP
Wybór właściwego leku p.bakteryjnego i dawki w OChP
ZMO/układu w określonych rodzajach
operacji są powodowane przez
stosunkowo niewielką liczbę
czynników etiologicznych, poza
przeszczepieniami narządów.
W OChP skuteczne mogą być różne leki,
co potwierdzają publikacje medyczne
, ale
należy stosować leki starsze o względnie wąskim
zakresie działania, bezpieczne i tanie, które nie są
wykorzystywane do leczenia zakażeń na oddziałach, w
których stosowana jest określona OChP.
Nie ma przewagi leków długo działających nad krótko
działającymi.
Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych
w profilaktyce okołooperacyjnej
Lek
Dawka
Czas, po którym należy podać
następną dawkę
śródoperacyjną
Cefazolina i.v.
bolus 3-5 min
wlew 15-60 min
1 g, jeśli m.c. < 80 kg
2 g, jeśli m.c  80 kg (dotyczy pierwszej dawki)
Cefuroksym i.v.
bolus 3-5 min
wlew 15-60 min
1,5 g
3-4 h
Klindamycyna i.v.
maks. 30 mg/min,
czyli 20-30 min
600-900 mg
3-6 h
Wankomycyna i.v.
wlew 1 h
1g
6-12 h
Gentamycyna i.v.*
wlew 30-60 min
1,5 mg/kg
3-6 h
Cyprofloksacyna i.v.
wlew 60 min
400 mg
4-10 h
Metronidazol i.v.
wlew 30-60 min
15 mg/kg (dotyczy pierwszej dawki), potem 7,5
mg/kg (po 6-10 h od dawki przedoperacyjnej)
6-10 h
*! Zagrożenie nasileniem bloku nerwowo-mięśniowego
4h
Ogólnie
• Lek (standardowo jeden lek) dostosowany do
potencjalnych czynników etiologicznych ZMO
• Pojedyncza dawka leków p-bakteryjnych stosowanych w
OChP, jest w większości przypadków taka sama jak
standardowa dawka lecznicza
• Wcześniejsze wyleczenie wszystkich zakażeń, jeśli jest to
możliwe
• Wcześniejsza eliminacja wszystkich źródeł zakażeń, jeśli
jest to możliwe
• Niestandardowa profilaktyka, jeśli niewyeliminowano
źródeł zakażeń lub zakażeń
Chemioprofilaktyka (ChP)
(ultra)krótka
• Przed procedurami
związanymi z
ryzykiem zakażenia
• Po ekspozycji na
drobnoustrój
chorobotwórczy
przewlekła
• U osób z predyspozycją
do zakażeń wynikającą z
zaburzeń funkcji układu
odpornościowego
• U osób z predyspozycją
do zakażeń wynikającą z
indywidualnej
wrażliwości
ChP ma uzasadnienie teoretyczne, choć
skuteczność nie jest jednoznacznie
udokumentowana:
• W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia
(IZW) przed procedurami stomatologicznymi w
grupach najwyższego ryzyka;
• U chorych z neutropenią;
• U zakażonych HIV;
• U biorców przeszczepów;
• U wyjeżdżających do obszarów, gdzie
epidemicznie występuje malaria.
ChP w szczególnej predyspozycji
Zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej
Pen. G 1,2 mln j. IM co 3-4 tygodnie, co
najmniej do początku 3 dekady życia lub co
najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie
Zapobieganie nawrotom zakażenia ukł.
moczowego
Zum co najmniej 3 x roku; różne leki przez 6-12
msc lub po stosunku
Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia ucha
środkowego
Z. ucha co najmniej 3 x 6 msc. u dziecka; różne
leki; narasta b. oporność na leki
POChP, rozstrzenie oskrzeli
Nawroty > 4 x rok; różne leki; preferowane
leczenie infekcyjnych zaostrzeń
Asplenia
Dzieci z anemią sierpowato krwinkową; co
najmniej 5 lat wypierana przez immunizację
Zapobieganie nawrotom zakażenia skóry u osób z
obrzękiem chłonnym
Przy częstych (?) nawrotach zakażenia , a
skuteczność ograniczona w ciężkiej chorobie
podstawowej;
Zapobieganie samoistnemu zapaleniu otrzewnej
Osoby ze stężeniem białka w płynie z
wodobrzusza  1g/dl
Kontrowersyjne obszary stosowania ChP =
prawdopodobnie krótkoterminowy zysk jest
mniejszy niż długoterminowe straty:
• W profilaktyce infekcyjnego zapalenia w okolicy
protez ortopedycznych i naczyniowych;
• W profilaktyce zakażeń układu moczowego
związanych z założeniem cewnika Foleya;
• W profilaktyce zakażeń od cewnika centralnego
(płukanie cewników centralnych lekami
przeciwbakteryjnymi);
• W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki.
ChP zakażeń wokół protez
niezastawkowych
• Stenty w naczyniach wieńcowych nie wymagają
stosowania ChP;
• ChP w przypadku protez stawowych lub
naczyniowych przed procedurami, w czasie których
dochodzi do przejściowej bakteriemii, nie jest
zalecana, ale często stosowana – częstość zakażeń
protez stawowych florą j. ustnej jest taka jak w
przypadku częstości IZW u osób z prolapsem
mitralnym bez niedomykalności (wówczas ChP nie
zalecana)
ChP zakażeń ukł.moczowego
związanych z założeniem cewnikiem
Foleya
• Stosowanie leków p-bakteryjnych ogólnie zapobiega
zum w początkowych 4-5 dniach po założeniu
cewnika Foleya;
• Podczas przedłużonej ChP selekcjonują się szczepy
oporne, co powoduje że taka strategia postępowanie
jest nieskuteczna;
• ChP do rozważenia w wybranych grupach
zwiększonego ryzyka podczas krótkotrwałego
cewnikowania pęcherza.
ChP zakażeń od cewnika centralnego
(przy zakładaniu i podczas stosowania)
• Płukanie cewników centralnych roztworami
leków p-bakteryjnych, zazwyczaj
wankomycyną, także cefazoliną,
ceftazidimem, gentamiciną (antibiotic lock);
• Center for Disease Control and Prevention
(CDC) jest przeciw takiemu postępowaniu.
ChP zakażeń w ciężkim ostrym
zapaleniu trzustki
• Zakażenie martwicy trzustki  sepsa to
najpoważniejsze powikłanie ciężkiego OZT;
• W ciężkim OZT stosowane powinny być imipenem
lub meropenem;
• Nie wykazano, aby w przypadku zapalenia
martwiczego w/w karbapenemy zapobiegały
zakażeniu martwicy, ale są dane że zapobiegają
sepsie i zgonom i pod tym względem ChP jest
skuteczniejsza niż leczenie;