ASTMA WYSIŁKOWA A WYCZYNOWA AKTYWNOŚĆ SPORTOWA

mgr Marek Gerlic
 Clemens
von Pirquet –
Na początku XXw. pierwszy
zaproponował termin „alergia”.
Z jez. greckiego „alos ergos”
oznacza zmieniony, odbiegający
od normy sposób reagowania.
Robert A. Cooke i Arthur Fernandez
Coca –
w tym samym czasie pierwsi
zaproponowali termin „atopia”
w celu określenia klinicznych
postaci alergii objawiających
się gorączką sienną i astmą.
Ocenia się, iż na dolegliwości wywołane alergiami cierpi
około 45% mieszkańców naszego kontynentu (zarówno
dorośli i dzieci).
 Wyższy poziom zapadalności na alergie obserwuje się:
•
w krajach wysoko uprzemysłowionych,
•
w dużych ośrodkach miejskich,
•
w rodzinach o wysokim standardzie życia.
Choroby alergiczne dotyczą każdej grupy wiekowej i wywierają
istotny wpływ na zdrowie emocjonalne i społeczne
pacjentów jak i ich rodzin. W tych grupach są różnice zależne
od płci.
W grupie dorosłych częściej chorują kobiety, natomiast w grupie
dzieci chłopcy.

Alergia jest chorobą wieloważną
- u tego samego osobnika w różnych okresach mogą
występować różne objawy chorobowe, np. w miejsce
ustępujących objawów astmatycznych może pojawić się
pokrzywka lub sezonowe zapalenie spojówek;
- dany osobnik może być w jednym czasie uczulony na kilka
różnych substancji.
Przyczyny wzrostu zachorowań
na choroby alergiczne :
uwarunkowania genetyczne
•
•
„sterylność” życia codziennego
•
•
•
•
zatrucie środowiska
częste infekcje wirusowe
powszechna antybiotykoterapia
obowiązkowe szczepienia ochronne
Alergia
Jest chorobą ogólnoustrojową rozwijającą się
w następstwie reakcji nadwrażliwości, która
jest zapoczątkowana przez mechanizmy
immunologiczne, mediowane przez
przeciwciała jak i przez komórki.
Atopia
oznacza osobniczą lub rodzinną
predyspozycję do syntezy IgE w odpowiedzi
na niskie dawki alergenów oraz do rozwoju
typowych objawów nieżytu nosa czy astmy.
Jaki jest patomechanizm alergii,
Uczulenie i reakcja alergiczna,
Mediatory reakcji alergicznych,
Klasyfikacje alergenów i reakcje krzyżowe,
Alergen a aktywacja mastocytów,
Cytokiny a tworzenie stanu zapalnego.
Alergia = Astma ???

Alergia

- podrażnienie błony śluzowej oskrzeli,

- zwiększenie ilości wydzieliny w oskrzelach i jej
zagęszczanie,

- zwiększenie podatności na infekcje,

Obciążenie innymi czynnikami
Obciążenie innymi czynnikami :
- alergeny,
- drobnoustroje chorobotwórcze,
- zanieczyszczenie powietrza,
- zimne powietrze,
- znaczny wysiłek fizyczny,
- obciążenie psychiczne :

ASTMA !!!
Szacuje się, że ryzyko zachorowania na astmę
u sportowców z alergią (atopią) w
porównaniu z osobami zdrowymi jest
kilkadziesiąt razy wyższe (97-krotnie większe
u pływaków, 42-krotnie u biegaczy, 25krotnie u sprinterów).
Średnio 55% .
Pytanie, czy u sportowców astma rozwinęłaby
się, gdyby nie uprawiali sportu, pozostaje
jak dotąd bez odpowiedzi.
Dla nieleczonych dzieci chorych na astmę charakterystyczne
jest unikanie aktywności fizycznej oraz niezdolność do
dotrzymania kroku rówieśnikom.
Dlatego często, na przekór chorobie, chorzy na astmę próbują
sił w sporcie.
Istnieją nawet dane wskazujące, że odsetek chorych na astmę
jest większy wśród sportowców, zwłaszcza uprawiających
dyscypliny wytrzymałościowe.
Za sporty, które mogą prowokować ujawnienie się astmy i
przyczyniać do wystąpienia objawów tej choroby możemy
uznać:
narciarstwo biegowe, pływanie, kolarstwo, łyżwiarstwo szybkie i
biegi długodystansowe.
Alergia + ?
Astma
Astma + wysiłek fizyczny
EIB
EIA
Astmę wysiłkową
(EIA - exercise-induced asthma)
definiujemy,
jako odwracalne zwężenie dróg
oddechowych, które pojawia się
w trakcie lub po wysiłku fizycznym
i ustępuje samoistnie, albo pod wpływem
zastosowanego leczenia.
Wysiłkowy skurcz oskrzeli
( EIB - exercise induced bronchoconstriction).
Właściwszy termin określający zaburzenia
oddychania powstałe w wyniku wysiłku
fizycznego.
Sam wysiłek nie wywołuje raczej astmy
oskrzelowej, lecz indukuje napad duszności u
osób z nadreaktynością oskrzelową i astmą.
EIB występuje u 70-80% chorych na astmę w
okresie objawowym.
Stosunkowo rzadko wysiłek jest
jedynym czynnikiem wyzwalającym
duszność.
Patogeneza EIB nie jest w pełni
poznana, uważa się, że jest odpowiedzią
na zwiększoną w czasie wysiłku
wentylację suchym i zimowym
powietrzem, gdyż szybki przepływ
powietrza nie pozwala na jego
odpowiednie ogrzanie i nawilżenie.
Częstość występowania EIA u sportowców waha się w
granicach 15-30%. Częstszą zapadalność notuje się
u sportowców trenujących sporty zimowe.
Astma wysiłkowa u sportowców wyczynowych
występuje znacznie częściej (49%) niż u osób
nietrenujących (28%).
Najwięcej chorych na astmę sportowców
odnotowujemy w narciarstwie
biegowym, pływaniu, kolarstwie.
Najrzadziej objawy EIA występują u trenujących
nurkowanie i podnoszenie ciężarów*.
Dane: „Astma i Sport” Wacław Droszcz
Ponadto EIA częściej
notuje się u osób
uprawiających sporty
związane z bardzo
intensywnym wysiłkiem
aerobowym, zwłaszcza
z ekspozycją na zimne
powietrze :
- hokej na lodzie,
łyżwiarstwo
- biegi narciarskie
Mechanizm skurczu oskrzeli w astmie
wysiłkowej nie został do końca wyjaśniony.
Wiadomo że istotną rolę w jego
patomechanizmie odgrywa nasycenie
wdychanego powietrza parą wodną oraz
jego temperatura.
Natomiast ciężkość występujących
dolegliwości w głównej mierze zależy od
utraty wody w drogach oddechowych.

Wysiłek fizyczny → wzrost wentylacji → utrata
wody → ochłodzenie dróg oddechowych →
wzrost stężenia jonów → wzrost osmolarności
wydzieliny oskrzelowej → degranulacja
mastocytów i bazofilów w błonie śluzowej
oskrzeli → uwalnianie mediatorów →
Reakcja skurczowa oskrzeli

Wysiłek fizyczny → wzrost wentylacji → utrata
ciepła → ochłodzenie dróg oddechowych →
kompensacyjny skurcz naczyń krwionośnych w
czasie wysiłku → wazodylatacja po
zaprzestaniu wysiłku → obrzęk i przekrwienie
błony śluzowej oskrzeli →
Zaburzenia wentylacji
Objawy astmy wysiłkowej są zazwyczaj takie same, jak w
przypadku astmy alergicznej, lecz występują w trakcie
lub po zakończeniu wysiłku i po skończonej aktywności
fizycznej utrzymują się przez kilkanaście minut.
Napady choroby występują częściej wtedy, gdy powietrze
jest zimne i suche lub przy wysokim stężeniu alergenów
wziewnych (np. pyłków roślinnych lub zanieczyszczeniu
powietrza).
Osoby ze słabą kondycją fizyczną i z częstymi infekcjami
płuc bardziej narażone są na wystąpienie astmy
wysiłkowej.
stwierdzane w badaniu
fizykalnym zmiany osłuchowe,
świszczący oddech lub świsty
w płucach,
•
kaszel,
•
duszność,
•
uczucie ucisku w klatce
piersiowej,
•
wciąganie przestrzeni
międzyżebrowych,
•
zmniejszona wydolność
fizyczna,
•
•


- tachykardia,
- uczucie zmęczenia,
- nadmierna ilość śluzowej
wydzieliny -występująca po
krótkotrwałym (6-8 minut)
intensywnym i nieprzerwanym
wysiłku aerobowym,


- reakcja bronchospastyczna
na wysiłek fizyczny.
gorszą sprawność,
•
ogólne złe samopoczucie
(poczucie, że się „nie jest w formie”),
•
ból brzucha,
•
ból głowy,
•
zmęczenie i zawroty głowy,
•
kurcze mięśni.
•
Celem leczenia astmy jest przywrócenie
prawidłowej funkcji płuc.
Podstawowe pytanie, które zadajemy sobie
słysząc doniesienia na temat astmy u
sportowców wysokiego wyczynu, brzmi:
czy stosowanie leków przeciwastmatycznych
daje nieuczciwą przewagę podobnie jak
zabronione substancje wykorzystywane do
dopingu?
Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy zrozumieć
patomechanizm astmy oraz zwrócić uwagę na
farmakodynamikę leków przeciwastmatycznych i podstaw
fizjologii wysiłku.
W dużym uproszczeniu istotą astmy oskrzelowej jest przewlekły
stan zapalny oskrzeli ze skłonnością do skurczów.
Leki przeciwastmatyczne odwracają ten stan, hamują odczyn
zapalny w drogach oddechowych, przeciwdziałają skurczowi i
zmniejszają wydzielanie śluzu.
Z fizjologii wysiłku wywodzi się również popularne
pojęcie „najsłabszego ogniwa”. Chodzi o to, że o
sprawności całego układu decyduje jego najsłabszy
element.
W przypadku dyscyplin wytrzymałościowych, jak
kolarstwo, pływanie i biegi (w tym biegi
narciarskie), „najsłabszym ogniwem” jest zdolność
układu krążenia, serca jako pompy i krwi jako nośnika
do dostarczenia tlenu pracującym ciężko mięśniom.
Zdarza się zatem, że sportowcy nadużywają
erytropoetyny, zwiększającej stężenie hemoglobiny
we krwi, zauważalnie poprawiając tym samym
zaopatrzenie mięśni w tlen.
U zdrowego sportowca płuca nie są wykorzystywane
w 100% procentach, bo, nie są najsłabszym
ogniwem.
Czynnikami ograniczającymi zdolność do wysiłku są
serce i krew.
Odmienna sytuacja występuje u chorych na astmę:
skurcz oskrzeli utrudnia wymianę gazową i płuca
mogą stać się krytycznym elementem
ograniczającym zdolność do wysiłku.
Można zastanawiać się, co stałoby się u zdrowego człowieka
stosującego leki przeciwastmatyczne. Czy zyskałby dzięki temu
przewagę nad konkurentami ?
Wróćmy do fizjologii wysiłku: płuca nie są najsłabszym
ogniwem, zatem jego wzmacnianie jest bezcelowe z punktu
widzenia fizjologii. Możemy wyobrazić sobie analogię do dziur w
beczce umieszczonych na różnych wysokościach. O poziomie
płynu decyduje najniższa dziura, więc jaki sens ma zatykanie
otworów leżących powyżej?
Zupełnie inna sytuacja ma miejsce w przypadku chorego na
astmę oskrzelową. Chore, objęte przewlekłym procesem
zapalnym płuca, ze zwężonymi, przytkanymi śluzem, oskrzelami
mogą stać się najsłabszym ogniwem łańcucha dostarczania
tlenu do mięśni i wówczas leczenie astmy zdecydowanie
poprawi wydolność organizmu.
Współczesne specyfiki przeciwastmatyczne to
przede wszystkim :
- wziewne preparaty przeciwzapalne z grupy
kortykosterydów,
- leki rozszerzające oskrzela jak beta-mimetyki
oraz doustne leki przeciwleukotrienowe np.
montelukast czy zafirlukast,
które pozwalają na skuteczną kontrolę choroby
i przeciwdziałają napadowym skurczom
oskrzeli.
ALE …..
Obowiązujące wytyczne Światowej Organizacji Antydopingowej
WADA (World Antidoping Agency http://www.wada-ama.org/)
dotyczące rozpoznawania i leczenia astmy u sportowców
dopuszczają stosowanie dwóch wziewnych beta-mimetyków
(salbutamol i salmeterol) oraz wszystkich wziewnych
glikokortykosteroidów, natomiast
niedozwolone jest ogólne stosowanie leków z wymienionych grup.
Można przy tym legalnie stosować inhibitory leukotrienów, kromony
i leki przeciwhistaminowe.
Zgodnie z wytycznymi WADA, konieczność stosowania u
sportowca leku, który znajduje się na liście niedozwolonych w
sporcie, stanowi przesłankę do ubiegania się o zezwolenie na
legalne stosowanie koniecznego leku.
W razie konieczności, po uzyskaniu zezwolenia WADA sportowiec
może wyjątkowo przyjmować leki niedozwolone np.
glikokortykoidy podawane doustnie.
Justyna Kowalczyk
vs. Marit Bjoergen
Placebo,
myślenie życzeniowe jest powszechne i stale wzmacniane
chociażby przez chwyty marketingowe czasem stosowane przy
promowaniu suplementów diety. Często sportowcy chcą
wierzyć, że mogą poprawić swoje wyniki dzięki przyjmowaniu
różnych substancji i chętnie dają wiarę nawet niesprawdzonym
doniesieniom.
Efekt życzeniowy,
skoro niedobór witaminy B12 daje anemię i zmniejsza wydolność
organizmu, jej nadmiar będzie dawał wysoką hemoglobinę oraz
wzmacniał.
Nie zaniedbać niczego, co pomogłoby osiągnąć upragniony
sukces. Choć leki przeciwastmatyczne nie pomagają zdrowym
sportowcom, wiara w ich cudowne właściwości czy jest znacząca.
Rozpoznanie astmy wysiłkowej wymaga
przeprowadzenia badań, m. in.
spirometrii, testu odwracalności po
zastosowaniu ß2 mimetyku, spirometrii
po wysiłku (np. na bieżni ruchomej), po
inhalacji zimnym powietrzem oraz
badaniu nieswoistej reaktywności
oskrzelowej przy użyciu metacholiny.
Najczęstszym wskaźnikiem określającym
powysiłkową czynność dróg
oddechowych jest maksymalny spadek
natężonej objętości pierwszosekundowej
(FEV1) o 10-15%.

Uzupełniając próbę wysiłkową na bieżni
oddychaniem zimnym powietrzem (20st.C), można znacznie zwiększyć
przydatność badania, przy zachowaniu
jej wysokiej swoistości.

Wykonuje się także pomiary czynności
płuc przed i po trwającym 6-8 min
biegu, w warunkach naturalnych lub
aktywności fizycznej, zazwyczaj
wywołującej duszność (np. grze w
siatkówkę).
Kryteria diagnostyczne astmy wysiłkowej u sportowców
wyczynowych należy więc starannie przeanalizować i
oprzeć na próbach prowokacyjnych, właściwych dla
uprawianej dyscypliny i czynników środowiskowych z nią
związanych oraz przeprowadzić z obciążeniem podobnym
do uzyskiwanego podczas zawodów.
EIA bez innych klinicznych objawów astmy:
krótkodziałające β2-mimetyki 10–15 min przed
wysiłkiem,
EIA z innymi objawami astmy: dodatkowo leczenie
przeciwzapalne – zastosowanie wziewnych
glikokortykosteroidów w małej lub średniej dawce,

w przypadku braku zadowalającej kontroli: przy
zastosowaniu wGKS wskazane jest dodanie jednego
lub kilku leków z następujących z grup:
krótkodziałające β2-mimetyki (śr.46h), długodziałające β2-mimetyk i(śr.10-12h) lub leki
antyleukotrienowe


-Przed rozpoczęciem
wysiłku należy przyjąć lek
przeciwastmatyczny, np.
salbutamol (2 wziewy)

- Unikać wysiłku
bezpośrednio po
napadzie, podczas infekcji
lub gdy obserwujemy
pogorszenie PEF.
U osób uczulonych okres
wysokiego stężenia pyłków
jest przeciwwskazaniem.


Każde ćwiczenia powinny być poprzedzone 1015 minutową rozgrzewką.
Przed intensywnym wysiłkiem zaleca się
odpowiednią rozgrzewkę, gdyż prowadzi ona
do zmniejszonej reakcji skurczowej oskrzeli.

- Stosowanie masek, szalików, chust
Umożliwia lepsze nawilżenie oraz ogrzanie
wdychanego powietrza.

- Trening interwałowy
Przerywany wysiłek o umiarkowanej
intensywności chroni sportowca przed
wystąpieniem skurczu i albo nie dochodzi do
niego, albo wysiłek ten wprowadza sportowca
w okres refrakcji lub zgoła łagodzi objawy.
- Stopniowe zatrzymywanie wysiłku
Mniejszą część incydentów astmy wysiłkowej
obserwuje się również u sportowców, którzy
intensywny trening kończą okresem
stopniowego ochłonięcia zamiast
gwałtownego przerwania wysiłku.
Wdychane drobinki lodu
oraz zanieczyszczenia
pochodzące z
urządzenia do
wyrównywania
powierzchni lodowiska
są czynninkiem
sprzyjającym pojawieniu
się astmy wysiłkowej w
dyscyplinach
uprawianych na lodzie.

Tonja Harding :
amerykańska
mistrzyni w
łyżwiarstwie
figurowym z krótką
karierą bokserską

Gary Roberts :
kanadyjski
hokeista, 21sezon
ów w NHL
W 1997r. u polskiego
chodziarza, Roberta
Korzeniowskiego, wtedy już złotego
medalisty z Atlanty, stwierdzono
astmę wysiłkową. Ataki duszności
pojawiały się głównie podczas
treningów. Nie przeszkodziło mu to
jednak w zdobyciu jeszcze trzech
złotych medali olimpijskich (20km i
50km w Sydney w 2000r.; 50km w
Atenach w 2004r.)

Obecnie jest inicjatorem wielu
akcji pod hasłem: „wygraj z astmą”
promujących podejmowanie wysiłku
sportowego u dzieci chorych na
astmę.

Jednym ze sportów, które bywają
chętnie zalecane chorym na astmę
jest pływanie.
Z jednej strony rozwojowi ulegają
zdolności systemu oddechowego
(pływanie uczy
regularnego, prawidłowego
oddychania i równomiernie rozwija
wszystkie mięśnie oddechowe),
z drugiej - na basenach powietrze jest
ciepłe oraz wilgotne.
Jedynym problemem może być
zwiększone stężenie chloru w
powietrzu (co, jak wiadomo może
nie tylko indukować ataki
astmy, lecz może być również
bezpośrednio przyczyną jej
wywołania).




- Mark
Spitz dziewięciokrotny medalista
olimpijski w pływaniu.
- Amy Van Dyken złota medalistka w
pływaniu (Atlanta 1996). Musiała ona, co
najmniej raz w roku być hospitalizowana z
powodu zaostrzenia astmy. Zastanawiające
jest też i to, że Amy Van Dyken miała, jak na
pływaczkę, stosunkowo niskie wskaźniki
spirometryczne,
szczególnie
te,
które
świadczą
o
oporach
w
drogach
oddechowych (35-69% normy).
Otylia
Jędrzejczak
mistrzyni
olimpijska,
podwójna
wicemistrzyni
olimpijska,
mistrzyni
Świata
i
Europy,
trzykrotna
rekordzistka
świata, rekordzistka Europy
Tom
Dolan
trzykrotny
medalista
olimpijski,
wielokrotny
rekordzista
świata, specjalista stylu zmiennego
Nie ma większych przeciwwskazań dla chorych z
objawami astmy wysiłkowej dla rozpoczęcia treningu
sportów walki, w tym boksu. Oczywiście trening chorego
na astmę powinien wyglądać nieco inaczej niż osoby w
pełni zdrowej - Obciążenie pracą w czasie treningu
powinno mieć submaksymalne natężenie (mniejsze niż u
sportowców wysokiego wyczynu). Konieczne jest
również stosowanie leków i staranna kontrola
gospodarki jonowej i wodnej.
W badaniach sportowców w 1996 na Igrzyskach
Olimpijskich w Atlancie, sportowcy z USA
uczestniczący w kolarstwie górskim mieli najwyższą
częstość występowania (45 %) astmy.

Miguel Indurain
Larraya:
pięciokrotny
zwycięzca Tour
De France. Złoty
medalista z
Atlanty 1996.

Jan Ullrich :
zwycięzca Tour De
France
1997, mistrz
olimpijski z Sydney
2000, dwukrotny
Mistrz Świata w
jeździe na czas
(1999, 2001).








ZALECANE:
PRZECIWWSKAZANE:
pływanie,
gimnastyka,
dyscypliny rzutowe,
skoki w dal i wzwyż,
siatkówka,
golf,
surfing
tenis.
biegi narciarskie,
biegi przełajowe,
hokej na lodzie,
kolarstwo,
nurkowanie,
piłka nożna,
koszykówka.








Kuna P., Kupczyk M., Astma wysiłkowa i powysiłkowy
skurcz oskrzeli – diagnostyka i leczenie [w:] Przewodnik
Lekarza, nr 10, 2000r., str. 64-71.
Gawlik R., Pitsch T., Astma wysiłkowa [w:] Alergia, nr
4/15, 2002r.
Carlsen K., Delgado L., Astma, nadwrazliwosc oskrzelowa i
uprawianie sportu
http://www.alergosan.pl/teksty/beta2-mimetyki.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
Obrazy: www.getyourpics.com
Wacław Droszcz „Astma” wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa
2007
Radosław Gawlik, Paweł Pitsch „Patofizjologia, leczenie i
zapobieganie napadom astmy powysiłkowej” Alergia
Astma Immunologia 2003 (83-88)