docPapier do potwierdzen strona 2.qxd
download 
Reklamacja Transkrypt
Papier do potwierdzen strona 2.qxd
Zapisz dn d n mn m n r nn r r n r Zlecenie z dnia n Drukuj GODZINA nnnn ZWOLNIENIE Z OPŁATY Wyczyść n n n REINWESTYCJA PROGRAM VIP PRACOWNIK (GRUPY AVIVA, AT, DYSTRYBUTORA, DEPOZYTARIUSZA ORAZ ICH MAŁŻONKOWIE I DZIECI) A. DANE UCZESTNIKA K M NAZWISKO / NAZWA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA / KRS KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL / REGON NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY / ADRES SIEDZIBY - ULICA REZYDENT NIEREZYDENT NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES DO KORESPONDENCJI - ULICA NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn TELEFON STACJONARNY TELEFON DO PRACY TELEFON KOMÓRKOWY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES E-MAIL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KATEGORIA KLIENTA: DETALICZNY PROFESJONALNY nnn nnn n B. OPIS PODSTAWOWEJ DZIAŁALNOŚCI PRAWNEJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn C. DANE PEŁNOMOCNIKA WSPÓŁMAŁŻONKA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO REPREZENTANTA (DOTYCZY KONTA MAŁŻEŃSKIEGO) (DOTYCZY TYLKO ZLECEŃ, GDY UCZESTNIKIEM JEST OSOBA MAŁOLETNIA) (DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn K M NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY REZYDENT NUMER DOMU NIEREZYDENT NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 1 ORYGINAŁ/KOPIA D. DANE REPREZENTANTA K M NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI REZYDENT nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY NIEREZYDENT NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn E. WPŁATY JEDNORAZOWE SUBFUNDUSZ AVIVA INVESTORS FIO (PROSZĘ WPISAĆ NAZWĘ) nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KWOTA NABYCIA ZNIŻKA NEGOCJOWALNA nnnnnnnnnnnnnn F. SPOSÓB DORĘCZENIA POTWIERDZEŃ TRANSAKCJI LIST ZWYKŁY LIST POLECONY % /PROSZĘ WYBRAĆ JEDNĄ Z OPCJI/ PO KAŻDEJ TRANSAKCJI POTWIERDZENIE ELEKTRONICZNE nnn nnn nnnnn nnnn CO MIESIĄC CO 3 MIESIĄCE CO 6 MIESIĘCY nnn nnnnn CO 12 MIESIĘCY n (OD DATY PIERWSZEGO NABYCIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA POD WARUNKIEM DOKONANIA KOLEJNYCH TRANSAKCJI) G. UDZIELENIE PEŁNOMOCNICTWA PEŁNOMOCNIK 1 RODZAJ PEŁNOMOCNICTWA nnnnnnnnnnnnn K M PEŁNE n SZCZEGÓLNE ZGODNE Z ZAŁĄCZNIKIEM NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI REZYDENT nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY NIEREZYDENT NUMER DOMU NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PEŁNOMOCNIK 2 RODZAJ PEŁNOMOCNICTWA nnnnnnnnnnnnn K M PEŁNE n SZCZEGÓLNE ZGODNE Z ZAŁĄCZNIKIEM NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY REZYDENT NUMER DOMU NIEREZYDENT NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 2 ORYGINAŁ/KOPIA H. OSOBA UPOSAŻONA K M (NIE DOTYCZY KONTA MAŁŻEŃSKIEGO)* NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA KRAJ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL NIP OBYWATELSTWO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn DOWÓD OSOBISTY PASZPORT INNE SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnn nnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES STAŁY REZYDENT NUMER DOMU NIEREZYDENT NUMER MIESZKANIA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ – nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn * można wskazać tylko jednego uposażonego do FIO Proszę wskazać rzeczywistego beneficjenta1 UCZESTNIK n UPOSAŻONY n I. DANE RZECZYWISTEGO BENEFICJENTA1 /NALEŻY WYPEŁNIĆ, W PRZYPADKU GDY RZECZYWISTYM BENEFICJENTEM JEST INNA OSOBA NIŻ WSKAZANA POWYŻEJ/ NAZWISKO IMIĘ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL DOWÓD OSOBISTY PASZPORT SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn OBYWATELSTWO REZYDENT NIEREZYDENT nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn STAŁY ADRES NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 1 Przez rzeczywistego beneficjenta zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowania terroryzmu rozumie się: osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych, osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. J. UMOWA O SKŁADANIE ZLECEŃ I DYSPOZYCJI ZA POMOCĄ TELEFONU I SYSTEMU IVR TAK NUMER KONTROLNY (PROSZĘ PODAĆ 4 PIERWSZE CYFRY 8-CYFROWEGO NUMERU KONTROLNEGO) nnnnnnnnnnnn PROSZĘ O PRZEKAZYWANIE ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z TYTUŁU ODKUPIENIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA, DOKONYWANEGO ZA POMOCĄ TELEFONU LUB SYSTEMU IVR, WYŁĄCZNIE NA WSKAZANE PONIŻEJ NUMERY RACHUNKÓW BANKOWYCH 1 nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PROSZĘ O PRZEKAZYWANIE ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH Z TYTUŁU ODKUPIENIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA, DOKONYWANEGO ZA POMOCĄ TELEFONU LUB SYSTEMU IVR, WYŁĄCZNIE NA WSKAZANE PONIŻEJ NUMERY RACHUNKÓW BANKOWYCH 2 nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA WŁAŚCICIELA RACHUNKU BANKOWEGO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 3 ORYGINAŁ/KOPIA K. OŚWIADCZENIA Niniejszym Uczestnik, lub osoba działającą w imieniu Uczestnika oświadczam, że: 1. Jestem świadomy(a), że przed dokonaniem inwestycji należy uważnie zapoznać się z treścią: Prospektu Informacyjnego zawierającego Statut wybranego przeze mnie Funduszu Inwestycyjnego, Tabelą Opłat oraz Kluczowymi Informacjami dla Inwestorów Funduszu/Subfunduszu wymienionego w treści niniejszego Zlecenia, a szczególności z opisem ryzyk związanych z inwestowaniem w Jednostki Uczestnictwa. Dokumenty te zostały mi udostępnione przed złożeniem Zlecenia. Prospekt Informacyjny Funduszu, Tabela Opłat oraz Kluczowe Informacje dla Inwestorów dostępne są na stronie internetowej www.aviva.pl, w siedzibie Towarzystwa oraz u Dystrybutorów. 2. Zostałem(am) poinformowany(a), iż administratorem danych osobowych są fundusze inwestycyjne tworzone i zarządzane przez Aviva Investors Poland Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA przetwarzające dane w celu wykonania zlecenia nabycia lub odkupienia Jednostek Uczestnictwa oraz innych czynności związanych z uczestnictwem w ww. funduszach, a także w celu marketingu własnych produktów. 3. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do przetwarzanych danych i ich poprawiania oraz o tym, że podanie danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu ubiegania się przez niego(nią) o uczestnictwo w ww. funduszach lub działania w imieniu i na rzecz osoby ubiegającej się o uczestnictwo w ww. funduszach. 4. Wyrażam zgodę na doręczanie potwierdzeń transakcji w sposób i w terminach określonych w niniejszym Zleceniu. 5. Dotyczy umowy o składanie zleceń i dyspozycji za pomocą telefonu i systemu IVR jako Uczestnik( i Współmałżonek w przypadku Konta Małżeńskiego) otrzymałem(am), zapoznałem(am) się i akceptuję treść „Regulaminu składania zleceń i dyspozycji za pomocą telefonu i systemu IVR”, zgodnie z postanowieniami którego zawierana jest i wykonywana Umowa i zobowiązuję się do ich przestrzegania oraz udzielam pełnomocnictwa Agentowi Transferowemu do sporządzania, podpisywania i składania do realizacji pisemnych zleceń na podstawie złożonych dyspozycji za pomocą telefonu oraz systemu IVR, z prawem udzielania dalszych pełnomocnictw pracownikom Agenta Transferowego. 6. Dotyczy KM. Jednostki Uczestnictwa mogą być zbywane małżonkom pozostającym we wspólności majątkowej na jedno Konto Małżeńskie. Małżonkowie są współuprawnieni do Jednostek Uczestnictwa pozostających na Koncie Małżeńskim. Małżonkowie otwierający Konto Małżeńskie niniejszym oświadczają, że pozostają we wspólności majątkowej w zakresie umożliwiającym wykonywanie wszystkich uprawnień związanych z uczestnictwem w Funduszu; wyrażają zgodę na wykonywanie przez każdego z nich osobno i bez ograniczeń wszystkich uprawnień związanych z uczestnictwem w Funduszu, włączywszy żądanie odkupienia wszystkich nabytych Jednostek Uczestnictwa, żądanie ustanowienia blokady, a także na przekazanie należnych małżonkom środków pieniężnych na rachunek bankowy jednego z nich lub w inny sposób uzgodniony z Funduszem, przy czym udzielenie pełnomocnictwa do dysponowania Jednostkami Uczestnictwa na Koncie Małżeńskim następuje wyłącznie na podstawie zgodnego oświadczenia woli małżonków; przyjmują do wiadomości, że Fundusz nie ponosi odpowiedzialności za skutki złożonych przez małżonków i ich pełnomocników odmiennych zleceń. W przypadku otrzymania takich zleceń przez Agenta Obsługującego Fundusz realizować będzie zlecenia zgodnie z zasadami określonymi w Statucie Funduszu; zobowiązują się do niezwłocznego zawiadomienia Funduszu o ustaniu wspólności majątkowej, zrzekają się podnoszenia wobec Funduszu jakichkolwiek zarzutów i roszczeń w związku z wykonywaniem dyspozycji złożonych przez jednego z małżonków po ustaniu wspólności majątkowej, jeżeli w momencie złożenia takiego zlecenia Fundusz nie posiadał informacji o ustaniu wspólności majątkowej oraz w związku z dokonaniem przez Fundusz, według zasady równości udziałów, podziału Jednostek Uczestnictwa znajdujących się na Koncie Małżeńskim w momencie ustania wspólności majątkowej, z powodu śmierci jednego ze współmałżonków. Do otwarcia Konta Małżeńskiego wystarczające jest uzyskanie podpisu tylko jednego ze współmałżonków, jeżeli otwarcie konta następuje w drodze reinwestycji, zamiany lub wpłaty na kolejne Konto Małżeńskie. 7. Zostałem(am) poinformowany(a), iż Klientowi przysługuje prawo do składania reklamacji, przez które rozumie się wystąpienia skierowane do Aviva Investors Poland Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych (dalej „Towarzystwo”) i zarządzane przez nie Fundusze Inwestycyjne, w których zgłaszane są zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez ww. podmioty. Reklamacje Klient może złożyć: 1) W formie pisemnej – osobiście, w siedzibie Agenta Transferowego, w siedzibie Towarzystwa lub jego jednostce obsługującej Klientów, albo przesyłką pocztową w rozumieniu art. 3 pkt 21 ustawy z dnia 23 listopada 2012r. – Prawo pocztowe (każdorazowe aktualne adresy ww. podmiotów znajdują się w prospektach informacyjnych odpowiednich Funduszy Inwestycyjnych), 2) ustnie – telefonicznie (infolinia 0801 888 444) albo osobiście do protokołu podczas wizyty Klienta w jednostce obsługującej Klientów, 3) W formie elektronicznej – na adres mailowy [email protected] lub za pośrednictwem strony internetowej www.aviva.pl. O sposobie rozpatrzenia reklamacji Towarzystwo powiadomi Klienta w formie pisemnej listem poleconym lub na wniosek Klienta, pocztą elektroniczną, przy czym w przypadku roszczeń finansowych Klienta, odpowiedź na reklamację zostaje udzielona wyłącznie w formie pisemnej wysłanej listem poleconym. Towarzystwo rozpatruje reklamację i udziela odpowiedzi bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia jej otrzymania, przy czym do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa powyżej, Towarzystwo wyjaśni Klientowi przyczynę opóźnienia, wskaże okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 (sześćdziesięciu) dni od dnia otrzymania reklamacji. Klient jest uprawniony do złożenia odwołania od decyzji Towarzystwa dotyczącej złożonej reklamacji. W sprawach odwołań stosuje się odpowiednio ww. postanowienia. Klientowi, w sytuacji nieuwzględnienia jego roszczeń w powyższym trybie rozpatrywania reklamacji, przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozpatrzenie sprawy przez Rzecznika Finansowego. Począwszy od dnia 1 stycznia 2016 roku Klientowi będącemu osobą fizyczną przysługuje prawo do wystąpienia do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów pomiędzy Klientem a podmiotem rynku finansowego. Konsument ma prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumenta. Sposób i tryb rozpatrywania wniosków i skarg Miejskiego lub Powiatowego Rzecznika Konsumenta regulują właściwe przepisy. Dodatkowo informujemy, że Aviva Investors Poland Towarzystwa Funduszy Inwestycyjnych S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Istnieje również możliwość dochodzenia roszczeń na drodze postępowania sądowego. Podmiotem, który w takim przypadku powinien zostać pozwany jest Aviva Investors Poland Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. Sądem właściwym w sprawach o roszczenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo lub Fundusze Inwestycyjne jest sąd właściwości ogólnej (sąd siedziby pozwanego – w zależności od wartości przedmiotu sporu jest to Sąd Rejonowy dla Warszawy-Mokotowa w Warszawie, a w przypadku spraw gospodarczych – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy Wydział Gospodarczy albo Sąd Okręgowy w Warszawie). n Jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne1 zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. DODATKOWA DEKLARACJA UCZESTNIKA ZGADZAM SIĘ NA: przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez spółki Grupy Aviva2 oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonywaniu tych usług, oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach również z innymi pozyskanymi danymi. n n n przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami Grupy Aviva2 przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do nich oraz ich poprawiania. UCZESTNIK / REPREZENTANT PEŁNOMOCNIK / WSPÓŁMAŁŻONEK / PRZEDSTAWICIEL / REPREZENTANT PODPIS PODPIS PIECZĘĆ OSOBY PRAWNEJ 1 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne. 4 ORYGINAŁ/KOPIA L. DANE DYSTRYBUTORA IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL PRACOWNIKA NUMER POK PODPIS PRACOWNIKA PIECZĘĆ POK nnnnnnnnnnnnnnnnn PESEL PRACOWNIKA PODPIS DRUGIEGO PRACOWNIKA nnnnnnnnnnn 1 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne. 5 ORYGINAŁ/KOPIA Wzór wypełnienia polecenia przelewu Aby dokonać wpłaty: 1 Do m a n i e w s k a 4 4 , W a r s z aw a 1 wybierz fundusz / subfundusz / program 2 wpisz właściwy numer rachunku bankowego 3 wpisz kwotę wpłaty 4 podaj swoje dane: • imię i nazwisko / nazwa • adres zamieszkania / siedziby 5 podaj dane uczestnika: • numer konta j.u.* lub numer PESEL / REGON • imię i nazwisko / nazwa • adres zamieszkania / siedziby • dodaj adnotację: nabycie j.u. 2 3 4 J a n K ow a l s k i , 0 3 – 8 2 2 5 1 0 0 0 , 0 0 P o l n a W a r s z aw a x x - x x x x x x x x - x x x - x x J a n i n a 2 4 (numer konta j.u.)* K ow a l s k a Numer rachunku bankowego do dokonywania wpłat do Funduszu / Subfunduszy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Aviva Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Investors Depozyt Plus Obligacji Dłużnych Papierów Korporacyjnych Obligacji Dynamiczny Obligacji Zamiennych Ochrony Kapitału Plus Stabilnego Inwestowania Aktywnej Alokacji Optymalnego Wzrostu Zrównoważony Polskich Akcji Akcji Europy Wschodzącej Akcji Rynków Wschodzących Nowych Spółek Małych Spółek Nowoczesnych Technologii 21 88 38 67 86 40 22 10 63 51 52 57 58 96 67 28 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 1880 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0009 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0000 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0013 0040 0040 0078 0078 0098 0041 0040 0041 0066 0052 0040 0059 0076 0059 0058 0059 2006 4001 0000 2000 4000 0006 8002 2001 8000 0000 6007 4000 8000 0000 8000 2000
