FORMULARZ ZAPISU NA OBLIGACJE SERII A BVT

FORMULARZ ZAPISU NA OBLIGACJE SERII A BVT S.A.
Niniejszy dokument stanowi zapis na Obligacje zwykłe na okaziciela serii A spółki BVT S.A. z siedzibą w Tarnowie („Spółka”), o wartości
nominalnej 1.000,00 zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Obligacje serii A emitowane są na mocy Uchwały nr 1 z dnia 31
marca 2016 r. Zarządu Spółki w sprawie emisji obligacji serii A. Obligacje serii A przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w
opublikowanym Memorandum Informacyjnym Obligacji serii A oraz niniejszym formularzu zapisu, w związku z ofertą prowadzoną przez
Oferującego – Q Securities S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Warecka 11a, 00-034 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców
Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000446527.
Dane składającego zapis na Obligacje („Inwestor”)
Imię i nazwisko / Firma
Adres zamieszkania / siedziby
Adres korespondencyjny
PESEL / REGON lub inny numer
identyfikacyjny
Nr KRS lub innego rejestru
(jeśli dotyczy)
Rodzaj dokumentu tożsamości oraz jego
numer
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Status dewizowy
(rezydent lub nierezydent)
Urząd Skarbowy właściwy dla Inwestora
Liczba Obligacji objętych zapisem:
Słownie:
Łączna wartość nabywanych Obligacji:
Słownie:
Rachunek bankowy do wykupu
Obligacji, wypłaty oprocentowania
Rachunek bankowy do ewentualnego
zwrotu wpłaty (jeśli inny niż powyżej)
Imię i nazwisko oraz nr PESEL osoby
reprezentującej Inwestora (a w przypadku
cudzoziemców data urodzenia)
W przypadku Inwestorów – spółek
osobowych – określenie wspólników ze
wskazaniem ich osobowości prawnej oraz
udziału w spółce
Numer rachunku bankowego do dokonywania płatności za Obligacje:
59 1020 1026 0000 1902 0272 9978 (PKO BP S.A.)
Tytuł przelewu: PESEL (lub REGON lub inny nr identyfikacyjny), imię i nazwisko (lub
nazwa firmy), Wpłata na obligacje serii A BVT
strona 1 z 4
Inwestor składający zapis na Obligacje oświadcza, że:
1) zapoznał się z treścią Memorandum i akceptuje warunki Oferty Publicznej,
2) zgadza się na przydzielenie mu mniejszej liczby Obligacji w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub
nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum oraz wyraża zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty i
przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich
poprawiania oraz oświadcza, że dane na Formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
3) wyraża zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych w zakresie
informacji związanych z dokonanym przez niego zapisem na Obligacje Oferującemu i Emitentowi, w
zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji oraz upoważnia te podmioty do otrzymania tych
informacji,
4) wyraża zgodę na przekazywanie przez Oferującego lub Emitenta danych zamieszczonych w niniejszym
formularzu, w tym danych osobowych, podmiotowi mającemu prowadzić ewidencję Obligacji,
5) wszelkie środki, które zamierza zainwestować w opłacenie zapisu na Obligacje pochodzą z legalnych
źródeł,
6) zobowiązuje się powiadomić pisemnie Emitenta o swoim aktualnym rachunku bankowym
i adresie do doręczeń, w przypadku zmiany tych danych zamieszczonych w niniejszym formularzu, a w
przypadku zmiany tych danych po zapisaniu Obligacji w ewidencji – powiadomić o tym także podmiot
prowadzący ewidencję.
Oświadczenie w sprawie identyfikacji beneficjenta rzeczywistego
Proszę wskazać następujące dane beneficjenta rzeczywistego, o ile występuje*:
Jeśli istnieje więcej niż jeden beneficjent rzeczywisty prosimy o wskazanie danych dla każdego beneficjenta
rzeczywistego.
DANE BENEFICJENTA RZECZYWSITEGO
(beneficjentem rzeczywistym może być wyłącznie osoba fizyczna)
Imię i nazwisko
Obywatelstwo
Adres zamieszkania
Nazwa oraz numer dokumentu
tożsamości
Numer PESEL (w przypadku
cudzoziemców data urodzenia)
* Przepisy ustawy z dn. 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 455 z późn. zm., „Ustawa o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy”), wymagają
od firm inwestycyjnych podjęcia działań w celu identyfikacji beneficjenta rzeczywistego. Zgodnie z art. 2 pkt
1a) Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy przez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:
1) osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad
Klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub
prowadzona jest działalność,
2) osobę fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na
zgromadzeniach wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej , w tym za pomocą pakietów
akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym,
podlegających lub stosujących prawo Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także
podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo
państwa równoważnego – w przypadku osób prawnych,
3) osobę fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku Klienta – w
przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie
takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt. 4
ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o obrocie instrumentami finansowymi.
strona 2 z 4
Oświadczenie w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego
(dotyczy wyłącznie Inwestora będącego osobą fizyczną):
Niniejszym oświadczam, że (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
nie jestem
jestem
osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne w rozumieniu art. 2 pkt 1f Ustawy o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy**.
**Zgodnie z art. 2 pkt 1f) Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy przez osoby zajmujące eksponowane
stanowisko polityczne rozumie się osoby fizyczne:
1) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu,
sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których
orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów
obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych
oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania
przesłanek określonych w tych przepisach,
2) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i
dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we
wspólnym pożyciu,
3) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub
gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku
podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Oświadczenie o statusie FATCA – klienci będący osobami fizycznymi
Niniejszym oświadczam, że (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
nie jestem podatnikiem USA
jestem podatnikiem USA
numer TIN:__________________________
Oświadczenie o statusie FATCA – klienci instytucjonalni
Niniejszym oświadczam, że jestem (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):
Podatnikiem USA (będącym Szczególną Osobą Amerykańską)
numer TIN:__________________________
Podatnikiem USA (niebędącym Szczególną Osobą Amerykańską)
Raportującą/Uczestniczącą Instytucją Finansową zgodnie z FATCA
numer GIIN:__________________________
Wyłączoną Instytucją Finansową
Zwolnionym Uprawnionym Odbiorcą
Współpracującą (nieraportującą) Instytucją Finansową
Podmiotem niefinansowym z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach
Pasywnym niefinansowym podmiotem
strona 3 z 4
Oświadczenie o statusie FATCA beneficjenta rzeczywistego
(wypełniają klienci instytucjonalni będący pasywnymi niefinansowymi podmiotami)
Oświadczam, że niżej wskazani beneficjenci rzeczywiści są podatnikami w Stanach Zjednoczonych:
Imię i nazwisko: __________________________
Numer TIN:
__________________________
Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie statusu osoby fizycznej / reprezentowanego przeze
mnie podmiotu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów
Zjednoczonych Ameryki w sprawie wzmocnienia współpracy w sprawach podatkowych oraz implementacji
FATCA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, że poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz
możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego
oświadczenia.
Niniejszym wyrażam zgodę na ujawnianie moich danych osobowych, informacji objętych tajemnicą zawodową
w rozumieniu ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o obrocie instrumentami finansowymi oraz informacji objętych
tajemnicą bankową, w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. prawo bankowe, na potrzeby realizacji
obowiązków wynikających z ustawy z dnia 9 października 2015 r. o wykonywaniu umowy między Rządem
Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania
międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA (Dz. U. z 27
października 2015 r. poz. 1712).
Niniejszym stwierdzam prawdziwość i kompletność przedstawionych przeze mnie informacji oraz ich zgodność
ze stanem faktycznym a także zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Q Securities w formie
pisemnej w przypadku jakichkolwiek zmian w odniesieniu do tych informacji.
W przypadku zapisów składanych korespondencyjnie, Inwestor zobowiązany jest dostarczyć prawidłowo
wypełniony Formularz zapisu do siedziby Oferującego, tj. Q Securities S.A.:
1) nie później niż ostatniego dnia przyjmowania zapisów na Obligacje, lub
2) nie później niż pierwszego dnia roboczego następującego po ostatnim dniu przyjmowania zapisów na
Obligacje, pod warunkiem jego uprzedniego przesłania w terminie przyjmowania zapisów na Obligacje
faksem na numer +48 22 417 44 01 lub w postaci skanu za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres
[email protected].
Niniejszy formularz sporządzono w dwóch egzemplarzach, jednym dla Inwestora i jednym dla Oferującego, z
zastrzeżeniem, że w przypadku zapisu składnego drogą korespondencyjną wystraczające jest sporządzenie
egzemplarza dla Q Securities.
Inwestor:
___________________________
Podpis Inwestora
(lub osób działających w jego imieniu)
___________________________
miejscowość i data
Przyjmujący
zapis:
___________________________
Podpis osoby przyjmującej niniejszy formularz
strona 4 z 4