967-09-51-593 www.gordon.com.pl REGON

Hurtownia Motoryzacyjna GORDON
Zamość k/Bydgoszczy
ul. Poznańska 62
89-200 Szubin
tel. 0-52 372 54 54
ZGŁOSZENIE REKLAMACYJNE nr ..........................
Nr klienta:
Data zgłoszenia reklamacji:
Nazwa reklamowanej części:
Ilość:
Indeks:
Symbol części producenta:
Data zakupu:
Nr dokumentu zakupu:
Marka i model samochodu:
Rok prod:
Pojemność silnika:
□ Benzynowy
□ Diesel
Nr nadwozia:
Nr silnika:
Data montażu:
Stan licznika:
Data demontażu:
Stan licznika:
Kto montował część:
□ Użytkownik
□ Warsztat (nazwa warsztatu)
Kto stwierdził usterkę:
□ Użytkownik
□ Warsztat (nazwa warsztatu)
Kiedy stwierdzono usterkę □ przed montażem □ podczas montażu □ w trakcie eksploatacji
Powód reklamacji (opisać szczegółowo!):
Kto demontował część:
□ Użytkownik
□ Warsztat (nazwa jeśli inny niż wyżej)
W przypadku uznania reklamacji proszę o: □ wydanie nowej części
Składając reklamację rezygnuje z dodatkowych roszczeń odszkodowawczych : □ TAK □ NIE
Dla prawidłowego zgłoszenia reklamacji niezbędne jest wypełnienie wytłuszczonych rubryk!
Wszelkie roszczenia muszą być udokumentowane!
* wyrażam zgodę na przedłużenie okresu rozpatrywania reklamacji z uwagi na konieczność wysyłania
przedmiotu reklamacji do producenta i wykonania ekspertyzy przez rzeczoznawcę.
Imię i nazwisko (podpis) osoby składającej reklamacje:
……………………………….
podpis
...........................................................................................................................................................
Odcinek dla klienta
Nr klienta:
Data zgłoszenia reklamacji:
Nazwa reklamowanej części:
Ilość:
Indeks:
Symbol części producenta:
Data przyjęcia reklamacji:
Nr reklamacji:
Podpis kierowcy ..................................................
NIP: 967-09-51-593
REGON: 091582296
KRS: 0000173710
Kapitał zakładowy 1 000 000zł
www.gordon.com.pl