1 - Mały Wielki Świat

 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Punkt Przedszkolny MAŁY WIELKI ŚWIAT
Ul. Św. Antoniego 16A, 87-100 Toruń
Imię i Nazwisko Dziecka:
Data urodzenia:
1 PESEL:
Miejsce zameldowania Dziecka:
Miejsce zamieszkania Dziecka:
DANE KONTAKTOWE
Mama
Tata
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
Seria i numer dowodu osobistego:
Nazwa i adres zakładu pracy:
Nazwa i adres zakładu pracy:
Telefon komórkowy:
Telefon komórkowy:
INFORMACJE DODATKOWE
Telefon domowy:
Adres e-mail:
OSOBY UPRAWNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
Seria i numer dowodu osobistego:
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Seria i numer dowodu osobistego:
Seria i numer dowodu osobistego:
Punkt Przedszkolny Mały Wielki Świat Ul. Św. Antoniego 16A 87-­‐100 Toruń Tel. +48 511 38 38 36 Mail: [email protected] ANKIETA NA TEMAT DZIECKA
Czy Dziecko jest na coś uczulone?
Czy Dziecko musi przyjmować jakieś leki?
Czy Dziecko często choruje?
Najczęstsze choroby?
Czy dziecko pozostaje pod opieką jakiejś poradni
specjalistycznej?
Czy Dziecko śpi w dzień?
2 Czy Dziecko jest praworęczne?
Czy Dziecko informuje o potrzebach fizjologicznych?
Czy Dziecko posiada rodzeństwo?
Czy Dziecko nie toleruje jakiegoś pokarmu?
Zainteresowania dziecka?
Inne ważne informacje na temat Dziecka:
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego Dziecka w spacerach poza terenem Punktu Przedszkolnego
TAK/NIE
Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego Dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie Punktu Przedszkolnego
TAK/NIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach Punktu Przedszkolnego Mały Wielki Świat zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 ( Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn zm.)
TAK/NIE
Oświadczam, że zapoznałam/łem się ze Statutem Punktu Przedszkolnego Mały Wielki Świat w Toruniu, ul. Św. Antoniego
16A i zobowiązuję się do wypełniania jego postanowień.
TAK/NIE
Data wypełnienia wniosku:
Podpis Mamy (czytelnie)
Podpis Taty (czytelnie)
Punkt Przedszkolny Mały Wielki Świat Ul. Św. Antoniego 16A 87-­‐100 Toruń Tel. +48 511 38 38 36 Mail: [email protected]