Archiwum Państwowe w Rzeszowie Proszę o odnalezienie

...................................................
.............................., dnia ............................
Imię i nazwisko
...................................................
Dokładny adres zamieszkania
...................................................
Numer telefonu, adres email
Archiwum Państwowe w Rzeszowie
Proszę o odnalezienie dokumentów dot. członków mojej rodziny
□ akt urodzenia
□ akt ślubu
□ akt zgonu
□ potwierdzenie zamieszkania w miejscowości ..........................................................................
(dokładna nazwa miejscowości, powiat, województwo)
□ inne ...........................................................................................................................................
(zaznaczyć właściwe pole)
Dane osób, których dokumenty mają być odnalezione:
1. Osoba
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Data i miejsce:
Urodzenia ....................................................................................................................................
Ślubu............................................................................................................................................
Zgonu ..........................................................................................................................................
Wyznanie .....................................................................................................................................
Imiona rodziców ..........................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
(dokładna nazwa miejscowości z uwzględnieniem nazwy powiatu i województwa)
Lata, z których mają pochodzić dokumenty ................................................................................
Stopień pokrewieństwa ................................................................................................................
2. Osoba
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Data i miejsce
Urodzenia ....................................................................................................................................
Ślubu............................................................................................................................................
Zgonu ..........................................................................................................................................
Wyznanie .....................................................................................................................................
Imiona rodziców ..........................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................
(dokładna nazwa miejscowości z uwzględnieniem nazwy powiatu i województwa)
Lata, z których mają pochodzić dokumenty ................................................................................
Stopień pokrewieństwa ................................................................................................................
Zaświadczenie powyższe wykorzystam:
□ w obrocie prawnym (postępowanie sądowe, urzędowe itp.),
□ w celach osobistych
...............................................
(podpis)