WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Zgłoszenie o zamiarze i planowanym terminie wycofania produktów ubocznych
powstałych w wyniku wyrobu wina
WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
...............................................................
(miejscowość, dnia)
Zgłoszenie o zamiarze i planowanym terminie wycofania produktów ubocznych
powstałych w wyniku wyrobu wina
A. Dane identyfikacyjne podmiotu:
1. Podmiot wyrabiający wino gronowe lub moszcz gronowy (nazwa lub imię i nazwisko)
2. Forma własności (właściwe zaznaczyć)
Osoba prawna
osoba fizyczna
3. NIP
4.PESEL
5. REGON
6. Adres
7. Kod pocztowy
-
8. Poczta
9. Gmina
10. Powiat
11. Województwo
12. Telefon
13. Faks
14. E-mail
Strona 1 z 2
F – GI-GNK.ww-410-11/07 / p / 001, wyd.01
Zgłoszenie o zamiarze i planowanym terminie wycofania produktów ubocznych
powstałych w wyniku wyrobu wina
15. Adres do korespondencji (wypełnić, jeżeli jest inny niż w pkt. 5)
16. Nr rejestracyjny podmiotu w CRP
17. Termin wycofania produktów ubocznych
18. Ilość produktów ubocznych dostarczonych do
obowiązkowej destylacji
l/kg
19. Ilość produktów ubocznych wycofanych w inny sposób
l/kg
20. Sposób wycofania produktów ubocznych

Numer rejestracyjny w Centralnym Rejestrze Przedsiębiorców przyznawany przez Agencję Rynku Rolnego
Niepotrzebne skreślić

Niepotrzebne skreślić

Należy podać szczegółowy sposób wycofania z rozbiciem na ilości

Strona 2 z 2
F – GI-GNK.ww-410-11/07 / p / 001, wyd.01