Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania w związku z

imię i nazwisko ..............................................................................
PESEL ...............................................................................................
Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia,
innej pracy zarobkowej lub podjęcia działalności gospodarczej*
W nawiązaniu do umowy z dnia ………………………………..…….. nr
w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie oświadczam że:
………………...…..……………..…
w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej*
od dnia ……………………………...….................... w ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa firmy, NIP, miejscowość)
zamieszkałem/łam w miejscowości ............................................................................................... do której odległość
od miejsca dotychczasowego zamieszkania wynosi
…...................
km a czas dojazdu do tej
miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu
zbiorowego wynosi łącznie …….......... godziny dziennie.
Mój adres zamieszkania:
nazwa miejscowości .................................................................................................. kod pocztowy ............................................
województwo .......................................................................... powiat ....................................................................................................
ulica ........................................................................................................................ nr domu ...................... nr lokalu ….....................
nr telefonu .......................................................................... adres e-mail ..............................................................................................
Mój adres do korespondencji - taki sam jak adres zamieszkania*:
nazwa miejscowości ................................................................................................. kod pocztowy .............................................
województwo .......................................................................... powiat ....................................................................................................
ulica .......................................................................................................................... nr domu ..................... nr lokalu …....................
___________________
* właściwe podkreślić
Jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego: „Kto, składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3” potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność
i prawdziwość podanych wyżej informacji.
.......................................................................................................
(data i czytelny podpis)