Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej

znak sprawy: CP .5147.
…………..
.2016
Powiatowy Urząd Pracy
w Jeleniej Górze
......................................................................................................
(data wpływu do PUP, poz. w rejestrze)
WNIOSEK
C.....5140.……………………..201…..
O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA
Na podstawie art. 66n ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia
20 kwietnia 2004r. (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.) oraz zasad przyznawania
osobie bezrobotnej do 30 roku życia bonu na zasiedlenie obowiązujących w PUP w Jeleniej Górze,
zwracam się z prośbą o przyznanie bonu na zasiedlenie w wysokości 7500,00 zł, z
przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania w związku z podjęciem przez mnie poza
miejscem dotychczasowego zamieszkania:
- zatrudnienia*),
- innej pracy zarobkowej*),
- działalności gospodarczej*)
*) - zaznaczyć właściwe znakiem „X”
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (osoby bezrobotnej)
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………….………………………………..…………….………………........
2. PESEL …………………………..……………………….……..
3. nr telefonu ……………………………..………………..………….., e-mail: ……………………………..………………………………….…………………..
4. Adres obecnego miejsca zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
5. Adres korespondencyjny:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
6. Adres miejsca zamieszkania planowany po podjęciu: zatrudnienia, innej pracy zarobkowej,
prowadzenia działalności gospodarczej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
7. Miejscowość podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….
8. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w
związku z podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej
wynosi: …….…… (km)
9. Czas dojazdu od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w
związku z podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej
tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu
zbiorowego wynosi: …………………(godz.)
10. Wysokość wynagrodzenia/przychodu jaki będę osiągać wynosić będzie brutto: ………………(zł/m-c)
oraz będę podlegał/-a ubezpieczeniom społecznym.
11. Będę pozostawać w zatrudnieniu, innej pracy zarobkowej, prowadzić działalność gospodarczą przez
okres co najmniej 6 miesięcy.
12. Nr rachunku bankowego:
II. Uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….………………….….
III.
1.
DODATKOWE INFORMACJE:
Realizacja bonu na zasiedlenie następuje na podstawie umowy zawartej pomiędzy Powiatowym Urzędem Pracy
w Jeleniej Górze a osobą bezrobotną, której przyznano bon na zasiedlenie w związku z podjęciem przez nią
zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego
zamieszkania, jeżeli spełnia łącznie następujące warunki:

z tytułu wykonywania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód
w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała
ubezpieczeniom społecznym;

odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka
w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej
80 kilometrów lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania
środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie;
 osoba bezrobotna będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie
prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy.
2. Środki finansowe przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, osoba bezrobotna przeznacza na pokrycie kosztów
zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.
3. Wysokość udzielonych środków określona będzie w umowie - w wysokości nie wyższej niż 200% przeciętnego
wynagrodzenia za pracę.
4. W przypadku niewywiązania się z obowiązków zawartych w umowie, kwota bonu na zasiedlenie będzie podlega
zwrotowi w całości lub zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu,
wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia
doręczenia wezwania Urzędu Pracy
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznań,
oświadczam, że spełniam warunki wynikające z art. 66n ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy.
....................................................
(data)
...........................................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załączniki do wniosku:
- Deklaracja pracodawcy o zamiarze zatrudnienia*)
- Deklaracja o zamiarze prowadzenia działalności gospodarczej*)
*) - zaznaczyć właściwe znakiem „X”