Urząd Gminy w Moszczenicy

Urząd Gminy w Moszczenicy
ul. Kosowska 1, 97-310 Moszczenica
Referat Gospodarki Komunalnej
Wnioskodawca
Adres
potwierdzenie wpływu
Adres do
korespondencji
Telefon
PESEL
NIP
email
Wniosek o dzierżawę nieruchomości stanowiącej własność Gminy Moszczenica
Numer działki
obręb
numer KW
Wnioskowana powierzchnia do wydzierżawienia w m2
Przeznaczenie dzierżawy:
Uprawy rolne, rekreacyjny ogród działkowy ( w tym w zorganizowanych kompleksach), zagospodarowanie zielenią, rekreacyjny
ogród przydomowy, teren pod garażem, inne niewymienione* ………………………………………………………
Wnioskowany czas umowy
UZASADNIENIE
Referat Gospodarki Komunalnej
tel. 44 616 96 25 w. 130
faks 44 616 96 87
e-mail: [email protected]
http://www.moszczenica.pl
Strona 1 z 2
Urząd Gminy w Moszczenicy
ul. Kosowska 1, 97-310 Moszczenica
Referat Gospodarki Komunalnej
Oświadczenie
1.
Czy firma (osoba fizyczna prowadzi:
a) a) księgi rachunkowe
b) b) księgę przychodów i rozchodów / ryczałt
2. Cz y firma (osoba fizyczna) prowadząca działalnośd gospodarczą na własny rachunek:
a) a) prowadzi firmę jednoosobową
b) b) zatrudnia do 9 osób włącznie (bez względu na wymiar etatu)
c) c) zatrudnia powyżej 9 osób (bez względu na wymiar etatu)
* zaznaczyd właściwe
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
tak/nie*
Podstawa prawna:
1. Ustawa o rachunkowości z dnia 29.09.1994 r. (t.j. Dz. U. z 2009 r., Nr 52, poz. 1223 z późn. zm.).
2. Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie sprawozdao jednostek sektora finansów publicznych w zakresie operacji finansowych z dnia 4 marca
2010 r. (Dz. U. z 2010 r., Nr 43, poz. 247)
Oświadczam, że zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1991 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę na
przetwarzanie umieszczonych we wniosku danych osobowych, w tym również w przypadku zaistnienia takiej konieczności podania ich Dio publicznej wiadomości
przez Wójta Gminy Moszczenica w zakresie oznaczonym w złożonym wniosku i załączonych dokumentach. Jednocześnie potwierdzam, że pouczono mnie o
możliwości wglądu w rejestr danych dotyczących mojej osoby w celu skontrolowania tych danych i ewentualnego poprawienia błędnych danych.
Moszczenica, dnia
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
I.
II.
Osoba fizyczna:
1. Odręczny szkic wnioskowanej nieruchomości jeżeli wniosek o dzierżawę dotyczy tylko części nieruchomości.
2. Kserokopia dowodu osobistego.
Osoba fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą lub osoba prawna w zależności od prowadzonej działalności:
1. Osoby fizyczna prowadząca działalnośd gospodarczą – kserokopię wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, NIP,
REGON,
2. Przedsiębiorcy – wspólnicy spółki cywilnej kserokopie wpisów do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki
cywilnej, NIP REGON Spółki
3. Osoby prawne (wskazad organ) kserokopię wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego, NIP, REGON
W przypadku pozostawienia pustych pól zaznaczonych kolorem szarym oraz braku wszystkich załączników określonych w
niniejszym wniosku sprawa zostanie bez rozpatrzenia.
*dotyczy osób fizycznych prowadzących działalnośd gospodarczą oraz osób prawnych
**właściwe podkreślid
Referat Gospodarki Komunalnej
tel. 44 616 96 25 w. 130
faks 44 616 96 87
e-mail: [email protected]
http://www.moszczenica.pl
Strona 2 z 2