2_ZA£ NR 2_10.04_K

Załącznik nr 2
WZÓR KARTY PREMEDYKACYJNEJ
Grupa krwi; czynnik Rh
Rozpoznanie przedoperacyjne
Imię i nazwisko chorego
wiek
Planowany rodzaj zabiegu
Tętno
/min
Stan uzębienia
x brak zęba
o ruchomy ząb
WBC
Badania lab.
Wzrost
Ciśnienie tętnicze
/
cm
dex
sin
Kreatynina
Ukł. krążenia
m²
I
II
III
Cukier
IV
Szpital – plan
Chir. jednego dnia
Przyjęcia nagłe
Budowa ciała
Otyły
Muskularny
Normalny
Asteniczny
OB.
Bad. og. moczu
K
Ca
Cl
Wsk.
protrom.
Bez odchyleń
INR
APTT
Fibrynogen
D-dimery
Nadciśnienie
Nadciśnienie
Deficyt tętna
Odwodnienie
Wada serca
Sinica
Zaburzenia rytmu
Stymulator serca
Obrzęki
Zawał serca – data ostatniego zawału
Stenty/data:
Żylaki kończyn
CCS (dot.dusznicy bolesnej)
Zmodyfikowany wskaźnik LEE
1
Bez odchyleń
Ukł. oddechowy
Oddział
Na
NYHA
I
II
III
IV
I
II
III
IV
2
3
papierosów/dziennie
HBs
HCV
VDRL
HIV
dolnych
EKG/ECHO
4
Przewlekłe zap. oskrzeli
Stridor
RTG klatki piersiowej
Astma
oskrzelowa
Deformacje kl.
piersiowej
Bez odchyleń
Cukrzyca
Jaskra
Wole/Hyperthyreoza
C2H5OH
Bilirubina
Infekcja
podgłośniowe zap.
krtani w wyw.
Rozedma płuc
Alergie Leki Zab. met. inne choroby
Powierzchnia ciała
kg
Ruchomość głowy
Rozwarcie ust
Mallampatii
Białko
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
HGB
HCT
PLT
Mocznik
PT
mm Hg
Waga
ml/dzień
Choroby nerek
Choroby wątroby
Hypertermia w wywiadzie
Nie pobiera
Nie podaje
Antybiotyki
Anestetyki
Inne
Pozostałe schorzenia i inne informacje:
Analgetyki
Wcześniejsze znieczulenia:
ASA
I
Proponowany sposób
znieczulenia:
II
III
IV
V
Zabieg planowy
N
Zabieg pilny
Zabieg ze wskazań życiowych
Znieczulenie ogólne z protezowaniem dróg oddechowych
Zewnątrzoponowe
Sedacja
Znieczulenie ogólne bez protezowania dróg oddechowych
Podpajęczynówkowe
Inne:
Zgoda na proponowany
sposób znieczulenia:
data i podpis pacjenta,
także małoletniego, który ukończył 16 lat
lub przedstawiciela ustawowego.
PREMEDYKACJA DATA ……………………………/………………201
W dniu zabiegu
Godz.
Leki
Dawka
Droga
podania
Godz.
podania
r.
Dodatkowe zlecenia przed zabiegiem:
Oznaczenie i podpis
podającego
Zgodnie z zaleceniami lekarza
prowadzącego
Osocze
jednostki/ek
KKC
Jednostek
Rezerwa
Skrzyżow
ać
Pacjent został zakwalifikowany do znieczulenia
Zapoznałem się z informacjami zawartymi powyżej oraz
zapoznałem się z zaleceniami anestezjologicznymi
Pacjent nie został zakwalifikowany do znieczulenia z powodu:
…………………………………………………………………………………………………………………
data
/
201 r.
godz:
Pieczątka i podpis lekarza anestezjologa
data
/
201 r. godz:
Pieczątka i podpis lekarza prowadzącego