Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna dziecka

Operator/ośrodek
Planowany termin operacji
Konsultujący anestezjolog
Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna dziecka
Nazwisko i imię
Data urodzenia (wiek)
Adres, nr telefonu
Proszę dokładnie przeczytać ankietę i odpowiedzieć na zawarte w niej pytania.
Drodzy Rodzice!
Operacje i bolesne badania są przeprowadzane w znieczuleniu. Za przeprowadzenie znieczulenia i
za utrzymanie podczas zabiegu ważnych dla życia czynności organizmu odpowiedzialny jest lekarz
anestezjolog. Jego współpraca z lekarzem przeprowadzającym zabieg służy bezpieczeństwu
Państwa dziecka.
Dokładne i wyczerpujące wypełnienie tej ankiety pozwoli zwiększyć bezpieczeństwo dziecka w
czasie znieczulenia. Każde pytanie odnosi się do pewnych czynników ryzyka znieczulenia, na ogół
rzadkich albo stosunkowo niewielkich (chrypka, nudności, wymioty).
Znieczulenie ogólne
Znosi ono świadomość i odczuwanie bólu w całym organizmie. Dziecko od początku do końca
znieczulenia ogólnego pozostaje w stanie przypominającym sen. Znieczulenie może być wykonane
przy użyciu leków wstrzykiwanych do żyły (znieczulenie ogólne dożylne), przy użyciu gazów i par
anestetycznych podawanych przez maskę twarzową (znieczulenie ogólne wziewne) lub przy użyciu
obu metod łącznie (znieczulenie ogólne złożone).
W czasie znieczulenia z użyciem maski tlen i środek znieczulający doprowadzany jest przez maskę
przyłożoną do twarzy dziecka. Podczas znieczulenia dotchawiczego dziecko otrzymuje tlen i środek
znieczulający przez rurkę intubacyjną, która wprowadzana przez jest do tchawicy po zaśnięciu
dziecka. Intubacja zapewnia wysoki stopień bezpieczeństwa przy sztucznym oddychaniu i chroni
płuca przed następstwami wymiotów.
W niektórych przypadkach podczas intubacji może dojść do podrażnienia błony śluzowej gardła
(uczucie drapania, ból gardła) i krtani (przejściowa chrypka).
Proszę uwzględnić polecenia mające na celu zapobieganie powikłaniom – 6 godzin przed
znieczuleniem pacjentom nie wolno jeść, a 4 godziny - pić (zmniejsza to ryzyko wymiotów i
przedostania się treści pokarmowej do dróg oddechowych).
1. Czy Państwa dziecko było leczone w ciągu ostatnich 12 miesięcy?
tak  nie 
Jeżeli tak, to z powodu jakiej choroby _________________________________________
2. Państwa dziecko przyjmowało ostatnio lub przyjmuje obecnie jakieś
lekarstwa?
tak  nie 
3. Czy Państwa dziecko było już kiedyś operowane?
tak  nie 
Jeżeli tak, to kiedy i jakie ___________________________________________________
Jeżeli tak, to kiedy i dlaczego ________________________________________________
Czy w czasie znieczulenia wystąpiły jakieś powikłania?
tak  nie 
Jeżeli tak, to jakie _________________________________________________________
4. Czy u bliskich krewnych dziecka doszło w związku ze znieczuleniem do
niewyjaśnionych powikłań?
5. Czy u dziecka występują schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni (miastenia)
6. Czy takie schorzenia występowały lub występują u bliskich krewnych
dziecka?
7. Czy dziecko choruje na porfirię?
8. Czy wydolność fizyczna dziecka jest ograniczona?
Czy dziecko sinieje przy dużych wysiłkach?
Czy ma silną duszność przy wysiłkach?
Czy dziecko ma wadę serca?
9. Czy dziecko często choruje na zapalenie oskrzeli?
Czy choruje na astmę?
Czy choruje na inne schorzenia płuc?
tak  nie 
tak  nie 
tak  nie 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
tak  nie 
tak  nie 
tak  nie 
Jeżeli tak, to jakie _________________________________________________________
10. Czy dziecko przechodziło żółtaczkę (inną niż fizjologiczna)?
Czy ma wzmożoną skłonność do krwawień?
Czy ma skłonność do tworzenia się rozległych siniaków?
11. Czy dziecko choruje lub chorowało na infekcje dróg moczowych?
tak  nie 
tak  nie 
tak  nie 
tak  nie 
Jeżeli tak, to jakie ________________________________________________________
12. Czy dziecko cierpi na choroby układu nerwowego?
tak  nie 
Jeżeli tak, to jakie ________________________________________________________
Czy kiedykolwiek dziecko miało w czasie gorączki drgawki lub kurcze?
Czy kiedykolwiek miało drgawki niegorączkowe?
tak  nie 
tak  nie 
Jeżeli tak, to kiedy ________________________________________________________
13. Czy dziecko cierpi na katar sienny?
Czy miało wysypki po lekach lub innych substancjach?
tak  nie 
tak  nie 
Jeżeli tak, to jakich ________________________________________________________
14. Czy dziecko choruje na cukrzycę?
15. Czy dziecko ma ruszające się zęby?
16. Dodatkowe informacje (np. inne nie wymienione tutaj schorzenia)
_______________________________________________________________
17. Masa ciała
tak  nie 
tak  nie 
Badanie anestezjologiczne
data _____________________
Badanie układu krążenia:
Ciśnienie tętnicze:
Badanie układu oddechowego:
Problemy specyficzne:
Wyniki badań dodatkowych:
Tętno:
 w załączeniu
 morf. krwi: HCT _____ HGB _____ RBC _____ WBC _____ PLT _____
 aPTT _______
 czas krzepnięcia ________
 wsk. protrombiny _______
 INR ________
 glikemia ______________
 jonogram _____________
 czas krwawienia ________
 grupa krwi:
 kreatynina ___________
 badanie ogólne moczu:
 inne:
 EKG:
 opis zdj. rtg klatki piersiowej:
Ryzyko ASA:
Uwagi:
Pacjent zakwalifikowany niezakwalifikowany do znieczulenia ogólnego przewodowego
Zalecenia przedoperacyjne:
Rh
Następujące oświadczenie proszę podpisać dopiero wtedy, gdy nie będą mieli Państwo żadnych
pytań i wątpliwości.
Podpis proszę złożyć w obecności anestezjologa (w dniu operacji w klinice).
Zgoda na znieczulenie
Ja, ......................................................................... wyrażam zgodę na wykonanie u mojego dziecka
............................................................................... znieczulenia ogólnego przez
przez dr ................................................................. wraz z zespołem do
....................................................................................................................
Jednocześnie oświadczam, że miałem/am nie skrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących
planowanego znieczulenia, związanego z nim ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań oraz że
uzyskałem/am zrozumiałe dla mnie, wyczerpujące odpowiedzi. Zgodę wyrażam po podjęciu
samodzielnej decyzji, na której podjęcie miałem/am wystarczającą ilość czasu.
Oświadczam także, że nie zataiłem/am żadnych istotnych informacji o stanie zdrowia mojego
dziecka, przebiegu dotychczasowego leczenia czy przyjmowanych leków, będąc świadomym/mą
wynikających z tego faktu konsekwencji zdrowotnych. Otrzymalem/am instrukcję postępowania
przedoperacyjnego
Oświadczam ponadto, że w ciągu ostatnich 6 godzin przed znieczuleniem dziecko nie przyjmowało
żadnych pokarmów, w ciągu ostatnich 4 godzin nie przyjmowało żadnych płynów ani nie żuło
gumy.
rodzaj zabiegu, operacji:
data, godzina i czytelny podpis
rodzica lub opiekuna
data i podpis lekarza
data, godzina i czytelny podpis
dziecka (jeśli ukończyło 16lat)
Dziecko zostaje w klinice , planowo 
Wypis dziecka , godz. .............
Przytomne
Zorientowane
Wydolne krążeniowo
Wydolne oddechowo
Bez zawrotów głowy
Bez nudności
Bez wymiotów
Ból opanowany
Może się poruszać samodzielnie
Zapewniona jest asysta rodziców
Zapewniony jest odpowiedni środek transportu
Informacje i zlecenia pooperacyjne zostały przekazane
rodzicom ustnie i na piśmie
czytelny podpis rodzica
lub opiekuna
czytelny podpis dziecka
(jeśli ukończyło 16lat)
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
tak 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
nie 
tak  nie 
data i podpis lekarza