ROZLICZENIE MATERIAŁÓW PĘDNYCH OKRESOWA KARTA

ROZLICZENIE MATERIAŁÓW PĘDNYCH
Pobrano w litrach
Data
Nr kwitu
Paliwa
Podpis
kierowcy
oleju
Podpis
magazyniera
jednostka
mp
NUMER EWIDENCYJNY KARTY
PRACY
SERIA
/
/
OKRESOWA KARTA DROGOWA
POŻARNICZEGO POJAZDU SAMOCHODOWEGO
na okres ………………………….. 200……. r.
Marka
……………………………………………
…………
Rodzaj……………………………………
…………………
OGÓŁEM
Litrów
1
pozostało z ubiegłego okresu rozliczeniowego
2
pobrano w ciągu okresu rozliczeniowego
3
RAZEM
5
Dod
Przebieg
Alarmowo
km
km
Paliwa
oleju
Typ
……………………………………………
………………
Nr
……………………………………………
……………….
Nr operacyjny
………………………………………………………………………………………………
………….
Norma zużycia paliwa na 100 km przebiegu
………………………………………………………… litrów
Norma: praca na postoju ……………… l/min ;
urządzenie
grzewcze………………… l/min
Norma zużycia na 1 min. pracy urządzeń specjalnych
…………………………………….. litrów
ZAPISY DOTYCZĄCE OBSŁUG TECHNICZNYCH itp.
atki
6
7
Teren ciężki
km
km
Dodatek zimowy
min
8
Praca na postoju
9
Praca urządzeń
specjalnych
min
10
Urządzenia grzewcze
min
11
Wykonano rozruch
12
Zużyto w ciągu okresu rozliczeniowego
13
Pozostało na okres rozliczeniowy następny
14
Oszczędzono / przerozchodowano
obliczył
………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………….
(Imię i nazwisko)
sprawdzi
ł
(miejscowość, data i podpis osoby wydającej karty)
…………………………………………………………………………………………
……………………………………
2
3
Cel jazdy
4
Nazwisko
kierowcy
5
Urządzenie grzewcze (min)
Trasa jazdy
skąd - dokąd
Praca na postoju (min)
1
Nazwisko
dysponenta
dowódcy
Dodatki (km)
Data
(min)Praca urządzeń specjalnych
ODJAZD
Przebyto (km)
(Imię i nazwisko, podpis i data)
Podpis
dysponen
ta
10
11
12
13
14
15
PRZYJAZD
god
z.
min.
stan
licznik
a
god
z.
min.
stan
licznika
6
7
8
9