umowa zgłoszenie - Pelikan Biuro Turystyki

Biuro Turystyki Pelikan
ul. Obrońców Stalingradu 2/u3
70 – 406 Szczecin
tel. 914 881 422, 914 881 686
email: [email protected]
www.pelikan.szn.pl
www.wycieczkizeszczecina.pl
UMOWA ZGŁOSZENIE
z dnia
UCZESTNIK/PŁATNIK
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Ulica
Miejscowość
Kod pocztowy
Telefony kontaktowe
email
POZOSTALI UCZESTNICY
Lp.
1
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres
Telefon
2
3
4
5
IMPREZA
Tytuł:
Termin
Zakwaterowanie
Wyżywienie
Dojazd
Godzina zbiórki/wyjazdu
Miejsce zbiórki
ŚWIADCZENIA DODATKOWE
ub. TRAVEL
ub. SKI
ub. CP *
dojazd do/z lotniska
ub. KR * (2,6% ceny imprezy)
inne
uwagi/prośby *
CP – choroby przewlekłe, KR – koszty rezygnacji, prośby spełniane w miarę możliwości
PŁATNOŚCI
Cena
Zaliczka 10 % (przy zapisie)
Świadczenia. dod.
Dopłata do 30% (3 miesiące przed wyjazdem)
RAZEM
Dopłata do 100% (30 dni przed wyjazdem)
Klient przez wpłatę kwoty częściowej lub całkowitej:

dokonuje zgłoszenia uczestników w imieniu własnym i osób przez siebie zgłoszonych

oświadcza, że zapoznał się z warunkami Organizatora, warunkami ubezpieczenia (NW, KL), ubezpieczenia od kosztów rezygnacji w imprezie turystycznej oraz programem
imprezy i w pełni je akceptuje

oświadcza, że został poinformowany o możliwości dokupienia ubezpieczenia od chorób przewlekłych

oświadcza, że wyraża zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach marketingowych jego danych osobowych przez Biuro Turystyki Pelikan i Signal Iduna,
zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997 r. z późniejszymi zmianami)

oświadcza, że dane podaje dobrowolnie z zapewnieniem do wglądu danych i ich poprawiania.
Zgodnie z ustawą o usługach turystycznych Biuro Turystyki Pelikan posiada gwarancję ubezpieczeniową wystawioną przez Signal Iduna o numerze M 201647. Jej beneficjentem jest
Marszałek Województwa Zachodniopomorskiego, który jest właściwy w celu zgłaszania roszczeń.
Podpis klienta
Miejscowość/Data
Podpis przedstawiciela agencji turystycznej
BIURO TURYSTYKI PELIKAN B. ŁUBIŃSKA | OBROŃCÓW STALINGRADU 2/U3 | 70 – 406 SZCZECIN | TEL. 914 881 422, 914 888 601 | NIP 851-121-02-53 | REGON 812509577
BANK PKO BP 89 1440 1143 0000 0000 0313 8817 | WWW.PELIKAN.SZN.PL | WWW. WYCIECZKIZESZCZECINA.PL | [email protected]