UWAGA! Gospodarstwa domowe zobowiązane są do złożenia

UWAGA! Gospodarstwa domowe zobowiązane są do złożenia oświadczeń za rok 2016.
03.03.2016
Gospodarstwa domowe korzystając ze sprzętu komputerowego w ramach projektu, zobowiązane są do złożenia
oświadczeń do celów inwentaryzacji do dnia 30.10.2016., za rok 2016. Wzór poniżej. Oświadczenie można pobrać w
pokoju nr 18 Urzędu Miejskiego w Polanowie. Istnieje możliwość przesłania wzoru dokumentu na adres e-mail osoby
zainteresowanej, tel. 94 348 07 60. W przypadku nie wywiązania się w terminie wyżej określonym, Gmina Polanów ma
prawo do przeprowadzenia kontroli w miejscu użytkowania sprzętu. Na podstawie paragrafu 5 ust. 2 zawartych umów
użyczenia, umowa może ulec rozwiązaniu, co skutkować będzie koniecznością zwrotu sprzętu komputerowego.
OŚWIADCZENIE
DO CELÓW INWENTARYZACJI
Ja, niżej podpisana/y :
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………
………………………… , adres…………….….………………….……………………………
telefon: …………………………………………………………………... e-mail: …………………………………………………………………….
oświadczam, że
zgodnie z Protokołem przekazania sprzętu komputerowego i teleinformatycznego w
bezpłatne użyczenie z dnia 20.10.2014 /……………./, pod wskazanym adresem pozostaje
następujący sprzęt komputerowy:
Typ urządzenia / oprogramowania
Ilość
Producent / Model
Zestaw komputerowy All in One
1
Lenovo Think Centre M73z
UPS
1
Ever DUO II 500
Drukarka mała
1
Brother DCP-J4110DW
Modem
1
D-link DWM - 157
Program operacyjny
Program zabezpieczający
1
1
Microsoft Windows 8.1 Pro 64 bit PL
Microsoft Defender
Pakiet biurowy
1
Apache Software Foundation Apache OpenOffice 4.1.0 PL
Program ochrony rodzicielskiej
1
Adalex/Motyl 12.1
Wskazany sprzęt komputerowy będący
własnością
Gminy Polanów,
mnie użytkowany w ramach projektu „Internet szansą Gminy Pol@nów”.
jest przeze
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r (t.j.Dz.U. z 2013r., poz.135
ze zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych
w niniejszym oświadczeniu przez Gminę Polanów na potrzeby realizacji i trwałości projektu.
Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny (Dz.U. Ne 88 poz. 553 z późn.zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie:
………….……………………………………………………………….
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)