Ankieta dla osób mających zaległości w opłatach za czynsz

Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych informuje, Ŝe istnieje
moŜliwość wzięcia udziału w Programie aktywizacji społeczno-zawodowej
najemców komunalnych lokali mieszkalnych posiadających zadłuŜenie
czynszowe. Program jest opracowany we współpracy z Miejskim Ośrodkiem
Pomocy Rodzinie i ma na celu ułatwić Państwu spłatę powstałego
zadłuŜenia na koncie czynszowym.
W celu zgłoszenia chęci przystąpienia do Programu naleŜy wypełnić
ankietę dla osób mających zaległości w opłatach za czynsz w lokalach
mieszkalnych i złoŜyć ją w siedzibie ZKZL. Jest ona dostępna na stronie
internetowej: www.zkzl.poznan.pl (zakładka KONTAKT, odnośnik DRUKI),
bądź w siedzibie Zarządu Komunalnych Zasobów Lokalowych przy ulicy
Matejki 57 - Punkt Obsługi Klienta.
Załącznik nr 1
do programu aktywizacji
zawodowej najemców
komunalnych
lokali mieszkalnych
Ankieta dla osób mających zaległości w opłatach za czynsz w lokalach mieszkalnych
gospodarowanych przez Zarząd Komunalnych Zasobów Lokalowych
Informacje o najemcy lokalu
Nazwisko i imię
Ulica
Kod pocztowy i miasto
Rok urodzenia
Telefon kontaktowy
Data wypełnienia ankiety
Informacje o lokalu
Tytuł prawny do lokalu (właściwe zaznaczyć „x”)
- najem
- brak tytułu prawnego
(powód braku tytułu prawnego do lokalu)
ZadłuŜenie w opłatach za czynsz
- zadłuŜenie łączne w zł
o w tym odsetki w zł
- stan zadłuŜenia na dzień
Czy lokal został zgłoszony do zamiany ?
(w Biurze Zamiany Mieszkań ZKZL)
tak
nie
Informacje o sytuacji dłuŜnika
stan na dzień wypełnienia niniejszej ankiety
Sytuacja rodzinna
- liczba osób zamieszkująca w lokalu
(wszystkie osoby)
Sytuacja zawodowa (dotyczy osób w wieku aktywności zawodowej tj. kobiet w wieku 18-60 lat i męŜczyzn
w wieku 18-65 lat)
-liczba osób pracujących
-liczba osób nie pracujących
(zarejestrowani i nie zarejestrowani w PUP)
-rodzaj / rodzaje dochodów
(np.
wynagrodzenie za pracę, zasiłek dla
bezrobotnych, renta, emerytura, świadczenia
rodzinne, świadczenia z pomocy społecznej, alimenty
itd.)
•
•
•
•
•
•
•
•
……………………………………….…
……………………………………….…
…………….……………………………
…………………………………………
……………………………………….…
……………………………………….…
…………….……………………………
………………………………………….
Inne informacje o sytuacji dłuŜnika
.............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..…....
……………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………………………………..…………
……………………………………
podpis
Załącznik nr 2
do programu aktywizacji
zawodowej najemców
komunalnych
lokali mieszkalnych
Poznań dnia,…………..
Oświadczenie
Ja niŜej podpisana/podpisany
Imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………
Zamieszkała/zamieszkały
…………………………………………………………………………………………..
PESEL
…………………………………………………………………………………………
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i przekazywanie ich do
Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie ul. Cześnikowska 18 (zgodnie z Ustawą
z dn. 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. Nr 133, poz. 883)
Podpis
………..……………………………………….