Pełnomocnictwo - pk auto kwiat

……………………………..……..………
…………….……..., dnia ………..………
(Nazwisko i imię osoby udzielającej pełnomocnictwa)
(miejscowość)
(data)
…………………………………
(Adres zameldowania)
…………………………………
(Adres zameldowania –c.d.)
…………………………………
(PESEL)
PEŁNOMOCNICTWO
W oparciu o art. 32 i 33 § 1, 2 i 3 Kodeksu Postępowania Administracyjnego udzielam
pełnomocnictwa Pani/Panu:...………...…………………………………………..……………..
(nazwisko i imię)
Adres zameldowania:…………………………………………...………………………………,
Nr PESEL: ……..……………….…………., do dostarczenia kompletu moich dokumentów
do Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego w Ostrołęce i ustalenia terminu egzaminu
państwowego.
Udzielenie pełnomocnictwa jest waŜne do czasu:
- dostarczenia dokumentów i uzgodnienia pierwszego terminu egzaminu; *)
- zakończenia procesu egzaminacyjnego w WORD w Ostrołęce.*)
………………..…………………………………..
czytelny podpis
osoby udzielającej pełnomocnictwa
_________________________
*) niepotrzebne skreślić
………………………………………….……….
(Nazwisko i imię pełnomocnika)
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności z art. 65 § 1 Kodeksu wykroczeń za umyślne
wprowadzenie w błąd organu państwowego oświadczam, Ŝe wiarygodność danych
dotyczących toŜsamości osób zawartych w załączonych dokumentach jest zgodna ze stanem
faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam ponadto, Ŝe w ramach udzielonego mi pełnomocnictwa ponoszę
odpowiedzialność wobec strony i organów prowadzących postępowanie administracyjne
w przedmiotowej sprawie, za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji prawnej strony
oraz za dochowanie wyznaczonych terminów egzaminów i wniesienie naleŜnych opłat
egzaminacyjnych.
……….……………….………………..……..…
(Czytelny podpis pełnomocnika)