Pełnomocnictwo do spraw doręczeń W związku ze stałym miejscem

.......................................................................
/miejsce i data złożenia pełnomocnictwa/
………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko osoby udzielającej pełnomocnictwa/
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
/dane adresowe osoby udzielającej pełnomocnictwa/
Pełnomocnictwo do spraw doręczeń
W związku ze stałym miejscem zamieszkania poza granicami Polski, ja niżej podpisany/a udzielam
pełnomocnictwa do spraw doręczeń Panu/Pani:
………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko osoby upoważnianej/
Zamieszkałemu/ej: ………………………………………………….................................................……..…………………
/nazwa i numer ulicy - numer mieszkania/
…………………………………………………………………………………………………………………………….
/nazwa miejscowości oraz kod pocztowy /
……………………………………………………………………………
/podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa/