karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Forma placówki wypoczynku: Kolonia
Czas trwania: 01-11.07.2013 r.
Adres placówki: 84-120 Władysławowo, ul Ceynowy 22, Willa Joanna
Organizator: Zaproszenie do Podróży, Firma Turystyczno-Usługowa, Magdalena Trzepla-Sowa
NIP: 679-255-23-78
30-405, Kraków, ul. J. Brożka 24/76, tel. 698-657-047
Nr konta: 28 1140 2017 0000 4202 1291 7636,
z dopiskiem: Władysławowo 1-11.07.13r.zadatek/nazwisko uczestnika kolonii
II. WNIOSEK RODZICÓW (PRAWNYCH OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK.
Nazwisko i imię dziecka.....................................................................................................................,
data i miejsce urodzenia .......................................................................... PESEL………………….…………...
Adres zamieszkania.................................................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły.................................................................................................................................................
Adres Rodziców/ Prawnych Opiekunów w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku
...............................................................................................................................
telefon
...............................................................................................................................e-mail...........................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości:
850 zł, słownie: osiemset pięćdziesiąt zł.
Data ......................................
Podpis Rodziców/Prawnych Opiekunów ..............................................................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III. INFORMACJE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW O DZIECKU (WAŻNE!)
Dziecko jest uczulone: TAK,
NIE (podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu, inne)
..................................................................................................................................................................................
Dziecko przyjmuje stałe leki (podać lek i dawkę):
……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..…………………………………
Dziecko w razie przeziębienia najczęściej zażywa:
………………………………………………………………..…………………………………………………….
Strona 1 z 3
Dziecko nosi: okulary, szkła kontaktowe, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne
………………………………………….......................……………………………………………………………
Jazdę samochodem znosi: DOBRZE,
ŹLE (właściwe zakreślić)
Inne uwagi o zdrowiu dziecka
...................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam/łem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie
pobytu dziecka na kolonii. W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi
diagnostyczne, operacje i podawanie leków.
Data ......................................
Podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna ...............................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH
Szczepienia (wypisać rodzaj i datę):
tężec ………………… , błonica ……………………, dur ………….….…, żółtaczka ……………………....
inne ……………………………………………………………………………………………………………
Przebyte choroby: ……………………………………………………………………………………………….
Dziecko może być uczestnikiem Kolonii: TAK / NIE:………………………………………………………….
Inne uwagi................................................................................................................................................................
Data ............................................................
Podpis lekarza, Rodzica/Prawnego Opiekuna .......................................................
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
Uczestnik kolonii................................................ jest uczniem klasy...........................................................................................................
Opinia:......................................................................................................................................................................................................... ..
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Data.........................................
Podpis Wychowawcy lub Rodzica....................................................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VI. WARUNKI UCZESTNICTWA NA KOLONII
Uczestnik zobowiązany jest: stosować się do regulaminu ośrodka, gdzie organizowany jest wypoczynek oraz
do Regulaminu przedstawionego przez Wychowawców Kolonii. Kolonista stosuje się do poleceń Kadry, uczestniczy w zajęciach
programowych, dba o czystość i porządek oraz powierzone mienie, za szkody wyrządzone w miejscu zakwaterowania czy innych
miejscach pobytu podczas wyjazdu – odpowiadają finansowo Rodzice/ Opiekunowie. Uczestnik powinien przestrzegać ogólnych
zasad bezpieczeństwa m.in.: dotyczących ruchu drogowego. Zawsze należy informować Kadrę kolonii o każdej chorobie i złym
samopoczuciu, a także o wszelkich sytuacji związanych z bezpieczeństwem. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za
telefony komórkowe, sprzęt elektroniczny, sportowy, rzeczy wartościowe, rzeczy pozostawione przez uczestników podczas pobytu
oraz w środkach transportu. Sugerujemy, aby uczestnicy nie zabierali ze sobą telefonów komórkowych. Korzystanie z telefonów nie
jest możliwe podczas zajęć, posiłków oraz ciszy nocnej. W trakcie ciszy nocnej telefony mogą pozostawać w depozycie u
wychowawców. Rodzice lub Opiekunowie ponoszą odpowiedzialność finansową za szkody wyrządzone przez dziecko podczas
pobytu w ośrodku. Na kolonii obowiązuje bezwzględny zakaz: posiadania i picia alkoholu, posiadania i palenia tytoniu oraz
posiadania i zażywania narkotyków i innych środków odurzających. Uczestnikowi nie wolno samodzielnie oddalać się od grupy oraz
poza teren ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawcy. W przypadku poważnego naruszenia reguł kolonii, uczestnik zostanie
wydalony z placówki na koszt własny (rodziców, opiekunów).
Strona 2 z 3
Uczestnik może zrezygnować z udziału w imprezie bez podania przyczyn, składając oświadczenie w formie pisemnej. Koszty
ponoszone przez Uczestnika w razie jego rezygnacji z kolonii to SUMA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH przez Organizatora
KOSZTÓW nie wyższa niż wyliczenie przedstawione poniżej:
- od 10 % do 30 % ceny imprezy przy rezygnacji do 45 dni przed terminem rozpoczęcia imprezy
- do 30 % ceny imprezy przy rezygnacji w okresie 44-30 dni przed rozpoczęciem imprezy
- do 50 % ceny imprezy przy rezygnacji w okresie 29- 14 dni przed rozpoczęciem imprezy
- do 80 % ceny imprezy przy rezygnacji w okresie 13- 8 dni przed rozpoczęciem imprezy
- do 90 % ceny imprezy przy rezygnacji w okresie 7- 0 dni przed rozpoczęciem imprezy
Klient może zwrócić się do Organizatora o przedstawienie indywidualnych wyliczeń poniesionych przez „Zaproszenie do Podróży”
kosztów. Klient ponosi także koszty rezygnacji, kiedy nie stawi się na imprezę.
Odstępując od Umowy uczestnik może wskazać na swoje miejsce inną osobę i przekazać jej swoje uprawnienia i obowiązki. Osoba ta
przejmie obowiązki wynikające z umowy, a Zaproszenie do Podróży zwróci Uczestnikowi dotychczasowe wpłaty.
Niniejsze warunki stanowią integralną część Umowy zawartej z Zaproszenie do Podróży Firmą Turystyczno-Usługową.
KLIENT PRZED PODPISANIEM NINIEJSZEGO ZOBOWIĄZANIA NA KARCIE KWALIFIKACYJNEJ ZOSTANIE RÓWNIEŻ
ZAPOZNANY Z WARUNKAMI UCZESTNICTWA I TREŚCIĄ UMOWY o zorganizowanie kolonii we Władysławowie –
dokumenty zostaną Klientowi udostępnione po skontaktowaniu się z Organizatorem!
Oświadczam, iż zapoznałam/łem się z Warunkami uczestnictwa na kolonii, a także z Umową, przyjmuję je do wiadomości i
zobowiązuję się przestrzegać, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna................................................................................................................................................ ....
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA KOLONIACH.
Dziecko przebywało na kolonii w terminie: 01-11.07.2013r. we Władysławowie, kolonia została zorganizowana przez
Zaproszenie do Podróży, Firma Turystyczno-Usługowa, Magdalena Trzepla-Sowa
data ............................., podpis Kierownika ................................................................................................................... .............................
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA KOLONII
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Władysławowo, data ………………………..................
podpis Lekarza lub Pielęgniarki
.............................................................................................................
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym do
realizacji Umowy, a także dla bezpieczeństwa i zdrowia dziecka.
Wyrażam zgodę na publikowanie zdjęć z działań kolonijnych z wizerunkiem mojego dziecka w materiałach informacyjnych
– zdjęciach na stronie www.zaproszeniedopodrozy.pl, fotokronice dla uczestników kolonii oraz innych działaniach
promocyjnych organizatora.
Data .....................................
Podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna .....................................................................................................
…………………………………………………………………….
Podpis i pieczęć Organizatora
Strona 3 z 3