pit-19A Deklaracja o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne

Zacznik nr 3
POLTAX
POLA JASNE WYPENIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPENIA URZD. WYPENI NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DUYMI, DRUKOWANYMI
LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
MONA SKADA W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl
2. Nr dokumentu
1. Identyfikator podatkowy NIP podatnika
3. Status
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
PIT-19A
DEKLARACJA O WYSOKOCI SKADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPACONEJ
I ODLICZONEJ OD ZRYCZATOWANEGO PODATKU DOCHODOWEGO OD PRZYCHODÓW
OSÓB DUCHOWNYCH W POSZCZEGÓLNYCH KWARTAACH ROKU PODATKOWEGO
4. Rok
Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
Podstawa prawna:
Skadajcy:
Termin skadania:
Miejsce skadania:
Art. 44 ust. 4 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczatowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930, z pón. zm.), zwanej dalej ustaw”.
”
Osoba duchowna, zwana dalej podatnikiem”, osigajca przychody z opat otrzymywanych
w zwizku z penieniem
”
funkcji o charakterze duszpasterskim,
obj
te zryczatowanym podatkiem dochodowym od przychodów osób duchownych.
Do dnia 31 stycznia roku nast
pujcego po roku podatkowym.
Urzd, o którym mowa w art. 44 ust. 4 ustawy, wedug miejsca wykonywania funkcji o charakterze duszpasterskim,
zwany dalej urz
dem”.
”
A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI
5. Urzd, do którego adresowana jest deklaracja
6. Cel zoenia formularza (zaznaczy waciwy kwadrat):
‰ 1. zoenie deklaracji
‰ 2. korekta deklaracji 1)
B. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA
7. Nazwisko
8. Pierwsze imi
9. Data urodzenia (dzie - miesic - rok)
Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŋ-Ŋņņņņŏņņņņŏņņņņŏņņņņŋ
C. ADRES MIEJSCA WYKONYWANIA FUNKCJI O CHARAKTERZE DUSZPASTERSKIM
10. Kraj
11. Województwo
13. Gmina
12. Powiat
14. Ulica
15. Nr domu
17. Miejscowo
18. Kod pocztowy
16. Nr lokalu
19. Poczta
D. KWOTY SKADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPACONE I ODLICZONE
OD RYCZATU 2)
I kwarta
Zapacona kwota skadki
20.
Odliczona kwota skadki
25.
II kwarta
III kwarta
21.
z,
gr
z,
gr
26.
z,
IV kwarta
22.
z,
gr
27.
gr
z,
gr
Razem
23.
24.
z,
gr
28.
z,
gr
z,
gr
z,
gr
z,
gr
29.
z,
w tym skadka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
(Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z pón. zm.) w zwizku z art. 44 ust. 5 ustawy, odliczona od ryczatu
gr
30.
E. PODPIS PODATNIKA / PENOMOCNIKA
31. Podpis podatnika
32. Imi i nazwisko oraz podpis penomocnika
1) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 749, z pón. zm.), podatnik moe skorygowa zoon deklaracj
przez zoenie deklaracji korygujcej wraz z doczonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.
2) Ryczat od przychodów osób duchownych ulega obnieniu o kwot
skadki opaconej na ubezpieczenie zdrowotne, o ile nie zostaa ona odliczona od podatku
dochodowego. Skadka na ubezpieczenie zdrowotne zapacona w innym ni Rzeczpospolita Polska pastwie czonkowskim Unii Europejskiej lub w innym pastwie
nalecym do Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub w Konfederacji Szwajcarskiej podlega odliczeniu, jeeli nie zostaa odliczona od dochodu (przychodu) albo
podatku w tym pastwie albo nie zostaa odliczona na podstawie art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych; skadk
t
w kwocie odliczonej od ryczatu od przychodów osób duchownych podatnik wykazuje w poz. 30.
Pouczenie
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to naraenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialno przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
PIT-19A
(6)
1/1