Transplantologia Kliniczna
Transkrypt
Transplantologia Kliniczna
TRANSPLANTOLOGIA KLINICZNA Prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński Na świecie żyje ponad milion ludzi z przeszczepionym narządem. Co roku wykonuje się ponad 90 000 takich zabiegów, lista chorych oczekujących na ten zabieg rośnie w postępie geometrycznym. Co czternaście minut kwalifikowany jest nowy chory do zabiegu, a codziennie piętnaście osób umiera nie mogąc doczekać operacji przeszczepienia serca, wątroby, lub nerki. Podstawowym problem obecnie jest niedobór narządów do przeszczepienia w stosunku do potrzeb. Zapotrzebowanie na przeszczepy ulega ciągłym zmianom i jest trudne do zdefiniowania. Wzrasta wiek biorców, rozszerzają się wskazania do przeszczepu, wydłużają się listy oczekujących. W roku 2008 wskaźnik przeszczepiania narządów w krajach Unii Europejskiej wynosił średnio 55 / 1 min mieszkańców, w Polsce 29 /1 min mieszkańców. W najlepszym 2005 roku w historii przeszczepiania narządów w Polsce wskaźnik nie przekraczał 37/1 min mieszkańców. Dlatego w odniesieniu do przeszczepiania narządów unaczynionych zasadniczym celem projektu POLGRAFT winno być zwiększenie liczby przeszczepów unaczynionych o 50% do roku 2015. Dane epidemiologiczne wskazują, że potrzeby w Polsce w skali roku są takie same jak na całym świecie i wynoszą: > 60 osób na 1 milion mieszkańców wymaga przeszczepu nerki > 12-16 osób/l min mieszkańców wymaga przeszczepu wątroby > 6-8 osób/l min mieszkańców wymaga przeszczepu serca a liczba wykony wach zabiegów jest daleka od potrzeb. W Polsce na listę oczekujących na przeszczep w dniu 31.12.2008 r. oczekiwało 2651 nowych pacjentów, co w porównaniu z innymi krajami Europy o najwyższej populacji jest najniższą liczbą zgłoszeń na milion mieszkańców. Liczba pacjentów oczekujących na przeszczepienie narządu jest jednak bardzo znaczna. Część z nich umiera nie doczekując zabiegu Aktualnie w Polsce mamy 28 ośrodków dokonujących przeszczepianie różnych narządów (w tym 18 wykonuje przeszczepianie nerek). Co roku wykonuje się około 1000 przeszczepień nerek, ponad 240 przeszczepień wątroby, około 70 chorych otrzymuje przeszczep serca, a u 20-30 wykonuje sie jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki. . Przed 2 laty ośrodek w Zabrzu rozpoczął program przeszczepiania płuca lub obu płuc. Łącznie wykonano przeszczepienie nerki u ponad 13 000 pacjentów, przeszczepienie wątroby u ponad 1700 chorych, serca u 1600 chorych, a trzustki nerki u 140 pacjentów. W większości przypadków przeszczepia się narządy pobrane od zmarłych. Z różnych powodów program przeszczepiania nerek od dawców rodzinnych prawie nie istnieje (2% wszystkich operacji przeszczepienia nerki w ciągu roku). .Program przeszczepiania wątroby u dzieci od dawcy rodzinnego aktywnie rozwija się w Centrum Zdrowia Dziecka (przy współpracy kliniki Chirurgii Wątroby w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersytet Medycznego). Wyniki przeszczepiania narządów i szpiku w Polsce są bardzo dobre i nie ustępują wynikom w najlepszych ośrodkach światowych. Niestety liczba przeprowadzanych transplantacji jest daleka od potrzeb. Przyczyny tego należy szukać w istniejących barierach obyczajowych oraz niektórych wydarzeniach medialnych. Liczba pacjentów oczekujących jest daleko większa od liczby dostępnych narządów i niestety część z nich umiera oczekując na zabieg. Z różnych przyczyn od 2006 roku obserwuje się wyraźne zmniejszenie liczby pobrań narządów od zmarłych. W 2007 roku doszło do poważnego zmniejszenia liczby zgłoszeń dawców i pobrań narządów. W 2007 roku narządy do przeszczepienia pobrano od 352 zmarłych dawców (w 2006 od 496 a w 2005 od 556). Sytuacja ta uległa pewnej poprawie i w 2008 roku wykonano przeszczepienie nerki u ponad 800 chorych. Nadal jednak jest to zbyt mało w stosunku do potrzeb. Program transplantacji komórek krwiotwórczych realizowany jest w 17-tu ośrodkach, w tym w 5-ciu leczących wyłącznie dzieci Rozkład ośrodków na terenie kraju jest nierównomierny: 4 zlokalizowane są w Warszawie, 3 we Wrocławiu, po 2 w Lublinie, Poznaniu i w Krakowie, po jednym w Gdańsku, Katowicach, Łodzi i Bydgoszczy (poszczególne ośrodki wykonują od 20 do 165 transplantacji rocznie). Dopiero w okresie ostatnich 17 lat liczba różnych form transplantacji szpiku wzrosła w Polsce ponad 140krotnie; z 6-ciu zabiegów w 1989 do 854 w 2006 roku (w tym 179 alloprzeszczepień od rodzeństwa i 138 od dawców nie-spokrewnionych i 537 autoprzeszczepów), z tym, że 90% tego wzrostu przypadło na lata 1991-2001, a od tego czasu liczba zabiegów waha się na zbliżonym poziomie między 750 a 850, osiągając największą liczbę w roku 2006 wynoszącą 854 przeszczepienia. W kolejnym 2007 roku liczba różnych procedur transplantacji komórek krwiotwórczych spadła w Polsce do 779, czyli o 9,6% w stosunku do roku poprzedniego a wskaźnik liczby transplantacji obniżył się z 223 /10 min. mieszkańców /rok do 205/10 min mieszkańców / rok. Od 1984 roku wykonano w Polsce blisko 9000 zabiegów przeszczepienia komórek krwiotwórczych, a żyje z tego blisko 5000 osób, w tym pierwsza chora przeszczepiona 25 lat temu. Osoby te w większości są trwale wyleczone, nie otrzymują żadnego leczenia i prowadzą aktywne życie, w tym pracują. 1. Potrzeby w zakresie specjalizacji z transplantologii klinicznej Specjalizacja transplantologii klinicznej została wprowadzona rozporządzeniem Ministra Zdrowia w 1999 roku, po uchwaleniu przez Parlament RP ustawy o pobieraniu i przechowywaniu komórek, tkanek i narządów w 1995r. (ustawa ta była dwukrotnie nowelizowana , po raz ostatni we wrześniu 2009 r., w związku w wejściem w życie dyrektywy europejskiej). Specjalizacja z transplantologii została wprowadzona dla lekarzy wszystkich specjalności- zajmujących się przeszczepianiem narządów unaczynionych ora Komorek krwiotwórczych. Oznacza to, że do egzaminu przystępują zarówno lekarze specjalności niezabiegowych jak i lekarze chirurdzy. Do chwili obecnej specjalizację z transplantologii klinicznej uzyskało ponad 200 lekarzy różnych specjalności. Aktualnie 108 lekarzy odbywa specjalizację. Liczba jednostek prowadzących specjalizację w Polsce wynosi 40, a liczba miejsc akredytowanych- 143. Rozmieszczenie specjalistów w zakresie transplantologii klinicznej w Polsce jest nierównomierne. Nie ma specjalistów w województwie: lubuskim, opolskim, podkarpackim i warmińsko-mazurskim. W pierwszych trzech nie ma i nie będzie w najbliższym czasie ośrodków przeszczepiania narządów lub komórek krwiotwórczych . W województwie warmińsko-mazurskim w trakcie specjalizacji są 2 osoby, które przystąpią do egzaminu w sesji wiosennej 2010. Istnieje plan stworzenia ośrodka przeszczepiania nerek w Szpitalu Wojewódzkim w Olsztynie, który przeszedł już audyt i oczekuje na decyzje Pani Minister Zdrowia. Potrzeby dotyczące nowych specjalistów w zakresie transplantologii w latach 20102015 są trudne do określenia. Wydaje się ze ok. 40-50 osób rocznie powinno rozpoczynać specjalizację 2. Poziom wyszkolenia specjalistów Wydaje się, że poziom specjalistów jest bardzo dobry, przemawiają za tym wyniki egzaminów, które odbywają się dwa razy w roku. Zdaniem Konsultanta Krajowego i Członków Krajowej Rady Transplantacyjnej program specjalizacji z zakresu transplantologii klinicznej powinien ulec zmianie. Zakres wiadomości niezbędnych dla hematologów i internistów jest nieco odmienny niż ten, który powinni posiadać chirurdzy. Wystąpiłem w tej sprawie do Pani Minister z prośbą o powołanie komisji ekspertów, która przygotuje nowy program. 3. Najpilniejsze zadania na lata 2010-2015 Konieczne jest wprowadzenie w życie narodowego programu rozwoju medycyny transplantacyjnej Polgraft. Realizowany w latach 2006-2009 program polityki zdrowotnej „Polgraft" nie spełnił wszystkich oczekiwań środowiska transplantacyjnego, pacjentów oraz Ministra Zdrowia, głównie ze względu na zbyt niskie rzeczywiste nakłady w porównaniu do planowanych przy tworzeniu tego programu planowano środki na ok. 50-70 min zł rocznie, przeznaczono ostatecznie 10-15 min zł/rok). Dlatego konieczna jest kontynuacja ww programu w kolejnych 5 latach Zasadniczym celem programu jest zwiększenie aktywności i rozwój programu medycyny transplantacyjnej, a zwłaszcza przeszczepiania narządów i komórek krwiotwórczych oraz dostosowanie banków tkanek do wymogów Europejskiej. Elementy programu obejmują: • Działania na rzecz zwiększenia liczby narządów pobieranych od zmarłych • Rozwój programu przeszczepiania od dawców żywych • Rozwój ośrodków przeszczepiania komórek krwiotwórczych u dorosłych w celu zwiększenia liczby allotransplantacji • Zwiększenie liczby potencjalnych niespokrewnionych dawców komórek krwiotwórczych, w tym rozwój publicznych banków krwi pępowinowej • Wprowadzanie nowych metod leczenia • Uzyskanie poprawy wyników odległych • Ocena rzeczywistych potrzeb w odniesieniu do przeszczepiania narządów • Utrzymanie zasad bezpieczeństwa i wymogów jakości w odniesieniu do przeszczepów biostatycznych Niezbędną częścią programu musza być działania modernizacyjno - inwestycyjne ośrodkach transplantacji narządów i komórek krwiotwórczych oraz bankach tkanek, których baza nie spełnia wymogów Dyrektywy Komisji Europejskiej. Działania te są niezbędne w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów podlegających procedurom transplantacyjnym.