zał. do Krótki film

Załącznik do Regulaminu
Konkursu na krótki film
„Reportaż z XXII Dzierżoniowskich Prezentacji 2016”
Pieczęć szkoły
KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA
do Konkursu na krótki film „Reportaż z XXII Dzierżoniowskich Prezentacji 2016”
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DRUŻYNA (zaznaczyć odpowiednie „x”) :
1
2
KLASA:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPIEKUN DRUŻYNY:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko, tel. kontaktowy)
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Konkursie na krótki film „Reportaż z XXII Dzierżoniowskich
Prezentacji 2016”.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w materiałach o charakterze informacyjnym czy
promocyjnym, w mediach oraz na stronie internetowej Organizatora (fotografie i filmy video).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Organizatora Konkursu na krótki
film „Reportaż z XXII Dzierżoniowskich Prezentacji 2016” dla potrzeb niezbędnych do organizacji konkursu,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie danych osobowych (Dz.U.2016 poz. 922).
Udział w konkursie jest jednoznaczny z udzieleniem przez autorów prac prawa do nieodpłatnego ich
wykorzystania przez Organizatora konkursu, w każdej formie z użyciem wszelkich środków technicznych,
zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o Prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz.U.2016 poz.666
z późn.zm.).
……………………………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)