oświadczenie o numerze konta

OŚWIADCZENIE O NUMERZE KONTA
dotyczące wypłat stypendium Socrates/Erasmus
PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE OSOBOWE:
WYDZIAŁ PŁ:
UCZELNIA ZAGRANICZNA:
NAZWISKO:
IMIONA:
ADRES
(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA):
KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ:
DANE BANKOWE:
(NIEZBĘDNE DO DOKONANIA PRZELEWU)
NAZWA BANKU:
ODDZIAŁ / MIEJSCOWOŚĆ:
/
ADRES PLACÓWKI BANKU:
(ULICA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ)
PEŁEN NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY MA BYĆ REALIZOWANY PRZELEW:
__-____-____-____-____-____-____
WALUTA
(W KTÓREJ PROWADZONY JEST RACHUNEK):
STEMPEL I PODPIS PRACOWNIKA BANKU*
* W PRZYPADKU GDY BANK NIE CHCE PODPISAĆ DOKUMENTU, NALEŻY ZAŁĄCZYĆ POTWIERDZENIE OTWARCIA RACHUNKU LUB FRAGMENT UMOWY, NA KTÓRYM
WIDNIEJĄ DANE KONTA W CELU ICH POTWIERDZENIA
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na wypłacanie mi stypendium SOCRATES/ERASMUS w
ratach w formie przelewów na podane powyżej konto.
Niniejszym oświadczam, że posiadam kartę bankową, umożliwiającą mi korzystanie z konta z
zagranicy oraz oświadczam, że ustanowiłem Pełnomocnika do mojego konta, który pozostaje w kraju
podczas mojego pobytu za granicą.
Potwierdzam, że zgadzam się na poniesienie kosztów operacji bankowych (tj. otwarcia konta,
wyrobienia karty oraz opłat za korzystanie z konta poza granicami Polski) oraz kosztów związanych z
różnymi przelicznikami poszczególnych walut.
………………………………………………
data
………………………………………………
podpis studenta