Karta zgłoszenia na szkolenie dla kierowców naruszających

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA SZKOLENIE KIEROWCÓW
NARUSZAJĄCYCH PRZEPISY RUCHU DROGOWEGO
I.
Niżej podpisany ………………………………………………………………………
data urodzenia …………………, miejsce urodzenia ………………………………
PESEL
Telefon kontaktowy …………………………………………
oświadczam co następuje:
1. w okresie ostatnich 6 miesięcy nie uczestniczyłem/am w w/w szkoleniu,
2. liczba punktów karnych na moim koncie w ewidencji kierowców naruszających
przepisy ruchu drogowego nie przekracza 24,
3. prawo jazdy posiadam dłużej niż 1 rok,
4. opłata za uczestnictwo w szkoleniu została dokonana przed rozpoczęciem
szkolenia,
5. jestem w pełni świadom/a odpowiedzialności karnej w przypadku składania
fałszywych oświadczeń,
6. potwierdzam własnoręcznym podpisem udział w szkoleniu kierowców
naruszających przepisy ruchu drogowego w dniu ………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016, poz. 922) w zakresie niezbędnym do realizacji szkolenia, wystawienia zaświadczenia oraz
utrzymania rejestru osób przeszkolonych. Administratorem danych osobowych jest Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego z siedzibą
w Piotrkowie Trybunalskim przy ul. Glinianej 17. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich
danych oraz ich poprawiania.
…………………………
/ podpis /
II.
Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia dla kierowców naruszających przepisy
ruchu drogowego otrzymałem w dniu ………………………
…………………………
/ podpis /