Załącznik nr 11 wniosek o stypendium Rektora

Załącznik nr 11
do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie
DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE
*niepotrzebne skreślić
Lublin, dnia
Wyższa Szkoła Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie - WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM
REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Student na studiach:
– wypełnia wnioskodawca
stacjonarnych
I stopnia
niestacjonarnych
II stopnia
w roku akademickim:
Nazwisko i imię
Nr albumu
Data i miejsce urodzenia
-
-
PESEL
Obywatelstwo
Adres stałego zameldowania
Telefon
Mail
Adres do korespondencji
Proszę o przekazanie świadczeń pieniężnych na konto:
Nazwa banku:
Nr konta:
-
-
-
-
-
-
Imię i nazwisko posiadacza rachunku bankowego (Uwaga posiadaczem konta może być student lub najbliższy członek jego
rodziny!)
II. DANE DOTYCZĄCE STUDIÓW
Kierunek studiów
Rok studiów
Semestr
Wydział
III. PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW ZA:
1. Wysoką średnią ocen uzyskaną w poprzednim roku akademickim – wypełniają wszyscy zgodnie z § 3 ust. 6 załącznika nr 3 do Regulaminu.
Średnią ocen student WSPA w Lublinie potwierdza we właściwym dziekanacie. Student I roku studiów II stopnia, który nie ukończył studiów I stopnia na WSPA w Lublinie
przedstawia zaświadczenie z uczelni, na której odbył studia I stopnia (zaświadczenie musi zawierać datę ukończenia studiów, średnią ze wszystkich uzyskanych ocen
w ostatnim semestrze, a ponadto za ostatni rok studiów I stopnia z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku). Student, który zmienił kierunek studiów w ramach WSPA
w Lublinie lub przeniósł się z innej uczelni, potwierdza średnią ocen w dziekanacie wydziału, na który został przyjęty.
Punkty
PODSTAWOWE KRYTERIUM
Potwierdzenie pracownika dziekanatu
Średnia ocen uzyskanych w roku akademickim 2015/2016 z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku
Wypełnia pracownik dziekanatu
(nie dotyczy studentów, którzy ukończyli studia poza WSPA w Lublinie)
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna)
,
DODATKOWE KRYTERIUM
Średnia ocen za ostatni semestr studiów w roku akademickim 2015/2016 z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku
Wypełnia pracownik dziekanatu
,
…………………………………………………………………
data, pieczątka i podpis
42
Załącznik nr 11
do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie
DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE
*niepotrzebne skreślić
2.
Osiągnięcia naukowe. Przez osiągnięcia naukowe rozumie się w szczególności te z tabelki poniżej (wszystkie posiadane osiągnięcia należy potwierdzić stosownym
dokumentem według załącznika nr 3 do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości
i Administracji w Lublinie dotyczącego kryteriów przyznawania stypendium Rektora dla najlepszych studentów).
Symbol
Rodzaj publikacji.
1.A
Publikacja w czasopiśmie
recenzowanym o zasięgu
krajowym.
1.B
Artykuł naukowy lub rozdział
w książce monograficznej.
1.C
Publikacja naukowa w piśmie
uczelnianym.
Tytuł publikacji, data i miejsce wydania, liczba osób piszących pracę, wkład pracy. (Do wniosku należy dołączyć kserokopię strony
zawierającej informację o autorze, tytule i rodzaju publikacji (artykułu), dacie i miejscu wydania oraz w przypadku pracy pisanej przez co najmniej dwie
osoby pisemną deklarację współautorów o wkładzie pracy w przygotowanie pracy). Wypełnia student.
Data i miejsce, nazwa konferencji, ranga konferencji (np. międzynarodowa) charakter uczestnictwa, tytuł referatu, język
w jakim wygłoszono referat, w przypadku osób organizujących konferencję proszę podać liczbę osób biorących udział w
jej organizacji. (Do wniosku należy dołączyć oficjalny program konferencji lub opublikowane sprawozdanie z konferencji naukowej, w którym
Symbol
2.A
2.B
2.C
2.D
2.E
2.F
Rodzaj konferencji.
3.A
3.B
Udział w organizacji konferencji
uczelnianej (środowiskowej,
regionalnej).
Praca na rzecz środowiska
akademickiego w poprzednim roku
akademickim.
W zależności od aktywności studenckiej proszę podać: nazwę koła, organizacji bądź np. praca w samorządzie bądź na
rzecz kierunku studiów (w przypadku Starosty), data sprawowania funkcji lub podać okres aktywnej przynależności do
koła, samorządu, innej organizacji, pełniona funkcja, opis wykonanej pracy w ramach koła, samorządu, organizacji,
pełnionej funkcji Starosty na kierunku. (Należy potwierdzić zaświadczeniem potwierdzającym datę sprawowania funkcji lub okres aktywnej
przynależności, pełnienie danej funkcji, określające rodzaj wykonywanej pracy w poprzednim roku akademickim). Wypełnia student.
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
Praca w kole naukowym – tylko
aktywny udział.
Praca w samorządzie
studenckim.
3.C
Funkcja Starosty na kierunku.
3.D
Praca w organizacjach
studenckich.
Udział w konkursach/
festiwalach / olimpiadach –
Symbol
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
Konferencja międzynarodowa.
Konferencja ogólnopolska.
Konferencja uczelniana
(środowiskowa, regionalna).
Udział w organizacji konferencji
międzynarodowej.
Udział w organizacji konferencji
ogólnopolskiej.
Rodzaj aktywności studenckiej
Symbol
znajdować się będą następujące dane: imię i nazwisko wnioskodawcy, data, miejsce konferencji, podmiot organizujący, temat konferencji oraz charakter
uczestnictwa.
W innym przypadku należy złożyć zaświadczenie organizatora konferencji wraz z wyżej wymienionymi danymi oraz informacją o liczbie osób biorących
udział przy organizacji konferencji w poprzednim roku akademickim. W przypadku wygłoszenia tego samego referatu na wielu konferencjach, należy
wskazać konferencję z najwyższą punktacją, która jako jedyna będzie podlegać kwalifikacji. Nie uwzględnia się tutaj udziału w wykładach otwartych dla
studentów, udziału w spotkaniach z przedstawicielami firm lub instytucji).Wypełnia student.
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
proszę podać rodzaj konkursu (ranga
konkursu np. międzynarodowy).
Data i miejsce konkursu, nazwa konkursu, olimpiady, charakter uczestnictwa, otrzymane nagrody, zdobyte miejsce,
otrzymanie wyróżnienia, dyplomu uczestnictwa. (Należy przedstawić dokument potwierdzający zdobycie wysokiego miejsca, udziału
w konkursie, olimpiadzie w poprzednim roku akademickim). Wypełnia student.
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
4.A
Punkty
Rodzaj posiadanych certyfikatów.
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
Symbol
5.A
Certyfikaty językowe zewnętrznej
instytucji certyfikującej.
C2
C1
5.B
B2
5.C
Symbol
6.A
6.B
6.C
Data uzyskania certyfikatu, pełna nazwa certyfikatu, podmiot wystawiający certyfikat, poziom
certyfikatu. (Należy przedstawić dokument potwierdzający posiadanie danego certyfikatu). Wypełnia student.
Otrzymane nagrody,
wyróżnienia.
Data otrzymania nagrody, nazwa, podmiot przyznający nagrodę. (Należy przedstawić dokument potwierdzający
przyznanie nagrody). Wypełnia student.
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
Stypendium, nagroda ministra MNiSW,
Prezydenta (w tym miasta), Premiera,
Marszałka, Burmistrza, Wójta.
Rektora, Dziekana.
Inne.
43
Załącznik nr 11
do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie
DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE
*niepotrzebne skreślić
Symbol
7.A
7.B
7.C
Rodzaj działalności, aktywności. Inne
osiągnięcia, które nie zostały ujęte w pkt. 1, 2,
3, 4, 5, 6 .
Proszę podać w zależności od wskazanego osiągnięcia: rodzaj działalności, aktywności wg schematu podanego
obok, data lub okres od…do, miejsce, instytucję, tytuł grantu lub programu, kierunek, nazwa uczelni, tytuł kursu,
szkolenia, warsztatu, opis aktywności, wykonywanej pracy w ramach praktyk, pracy w redakcji lub organizacji,
towarzystwie naukowym i inne cenne informacje mające wpływ na liczbę przyznanych w tym zakresie punktów.
Punkty
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
Wszystkie rodzaje aktywności, działalności należy potwierdzić stosownym dokumentem potwierdzającym wskazane poniżej osiągnięcia
zgodnie § 5 ust. 1 pkt. 7 wg załącznika nr 3 do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej
Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie. Wypełnia student.
Uzyskanie grantu badawczego.
Udział w programie badawczym.
Posiadane patenty lub wzory użytkowe.
Praca w redakcji czasopisma
o charakterze naukowym.
Uczestnictwo w wymianie naukowej
międzynarodowej lub międzyuczelnianej
np.: ERASMUS, EFSS.
Studia równoległe na drugim kierunku
studiów.
Certyfikaty zdobyte w ramach
odbywanych studiów
w poprzednim roku akademickim (np.
SPSS).
Obyte staże, praktyki, warsztaty, kursy
nie objęte planem nauczania (np.
praktyki na zasadzie wolontariatu, studia
podyplomowe, praktyki na podst. umowy
wystawionej przez Pełnomocnika ds.
Praktyk Studenckich, etc.–).
Praca w redakcji pisma uczelnianego.
Inne rodzaje osiągnięć i aktywności
naukowej.
Członkostwo w organizacji lub
towarzystwie naukowym.
7.D
7.E
7.F
7.G
7.H
7.I
7.J
7.K
RAZEM
3.
Osiągnięcia artystyczne. W przypadku wielu osiągnięć artystycznych, uzyskanych w poprzednim roku akademickim na podstawie tego samego dzieła, należy wykazać
najwyższe osiągnięcie, które jako jedyne będzie podlegało punktacji. Każdy rodzaj osiągnięcia należy udokumentować stosownym zaświadczeniem, które musi zawierać
informację o wnioskodawcy, podmiocie organizującym, dacie, miejscu i charakterze osiągnięcia.
Symbol
Rodzaj działalności
artystycznej (np.
teatralna) – ranga
konkursu (np.
międzynarodowy)
Proszę podać w zależności od posiadanego osiągnięcia: data, miejsce, pełna nazwa festiwalu, konkursu, przeglądu, nazwa
publikacji bądź albumu, otrzymanie nagrody, dyplomu, wyróżnienia, wskazanie zdobytego miejsca, i inne cenne informacje
mające wpływ na liczbę przyznanych punktów. Wypełnia student.
Liczba punktów
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub Rektor)
8.A
RAZEM
4.
Wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym. Przez wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie
międzynarodowym lub krajowym w szczególności rozumie się osiągnięcia w poprzednim roku akademickim wyszczególnione w tabelce poniżej. Każde osiągnięcie sportowe
należy potwierdzić załącznikiem oraz uzyskać potwierdzenie na wniosku wyników sportowych. W przypadku wielu osiągnięć sportowych uzyskanych w danym roku
akademickim na podstawie tej samej dyscypliny, należy wykazać najwyższe osiągnięcie, które jako jedyne będzie podlegało punktacji.
Symbol
Rodzaj działalności sportowej
9.A
I grupa – za posiadanie statusu członka kadry narodowej
pod warunkiem udziału w Igrzyskach Olimpijskich lub
Paraolimpijskich, Uniwersjadzie, zdobycie od 1 do 10
miejsca indywidualne lub drużynowo na Igrzyskach
Olimpijskich lub Paraolimpijskich lub Uniwersjadzie
9.B
II grupa – za posiadanie statusu kadry narodowej pod
warunkiem w Mistrzostwach Świata, zdobycie od 1 do 10
miejsca drużynowo lub indywidualnie na Mistrzostwach
Świata, Akademickich Mistrzostwach Świata
9.C
III grupa – za posiadanie statusu członka kadry narodowej,
zdobycie od 1 do 10 miejsca drużynowo lub indywidualne
na Mistrzostwach Europy, Akademickich Mistrzostwach
Europy
9.D
IV grupa – posiadanie statusu członka ekstraligi lub I ligi
udział drużynowo lub indywidualnie Mistrzostwach Polski
lub Akademickich Mistrzostwach Polski, zajęcie od 1 do 10
miejsca
9.E
V grupa – posiadanie statusu członka I lub II ligi, zdobycie
drużynowo lub indywidualnie od 1 do 3 miejsca w
akademickich mistrzostwach województwa
Data, miejsce, pełna nazwa imprezy sportowej, zdobyte miejsce, rodzaj nagrody,
wyróżnienie, dyplom uczestnictwa. Wypełnia student.
Podpis i pieczęć
Osoby
upoważnionej
Liczba punktów
(wypełnia Komisja
Kwalifikacyjna lub
Rektor)
RAZEM
44
Załącznik nr 11
do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie
DRUKOWAĆ DWUSTRONNIE
*niepotrzebne skreślić
IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY – obowiązkowo wypełnić
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji - art. 233 § 1 kk („kto składając zeznanie mające służyć za
dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”), odpowiedzialności na podstawie art. 286 § 1 kk („kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej,
doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania
błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”) oraz
odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej
oświadczam, że:
– podane przeze mnie dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
– załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami,
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
– studiuję dodatkowo:
TAK (podać nazwę uczelni, rok i kierunek studiów/w zakresie studiów doktoranckich*)
studia:
NIE
I stopnia
Miejscowość, data
II stopnia
jednolite magisterskie
doktoranckie
Czytelny podpis studenta
– odbyłam/em już studia:
TAK – data ukończenia
(podać nazwę uczelni, lata i kierunek studiów/studia doktoranckie*)
i posiadam tytuł:
NIE
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
– oświadczam, iż w bieżącym roku akademickim składałam/em wniosek o przyznanie stypendium Rektora dla najlepszych studentów (dotyczy
studentów odbywających studia na innej uczelni, innym kierunku studiów):
TAK
NIE
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
– oświadczam, iż zapoznałam/em się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie przyznawania i wpłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie oraz z odpowiednimi zarządzeniami
do wyżej wymienionego Regulaminu, w tym z okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do pomocy materialnej.
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
– oświadczam, iż zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń.
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
– wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb uczelni.
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
45