docZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZYCHODU OSIĄGNIĘTEGO w
download 
Reklamacja Transkrypt
ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZYCHODU OSIĄGNIĘTEGO w
/NIE DOTYCZY RENT RODZINNYCH/ ............................................dnia............................. ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZYCHODU OSIĄGNIĘTEGO w 20...... ROKU Numer emerytury , renty osoby dla której jest wystawiane zaświadczenie ................................................................ A/ DOTYCZY ŚWIADCZENIOBIORCÓW WYKONUJĄCYCH PRACĘ ZAROBKOWĄ .................................................. /pieczątka zakładu pracy/ Stwierdzam , że Pan/i/....................................................................................................................................... zamieszkały /a/............................................................................................................................................................................ zatrudniony w tut. zakładzie od.................................do.................................. osiągnął /a przychód z tytułu pracy jak niżej : Przychód osiągnięty w okresie od..............do.............20..... r. Uwaga! W kwocie przychodu należy uwzględnić wszystkie składniki wynagrodzenia objęte obowiązkiem ubezpieczenia społecznego oraz kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego, wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, a także świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego. ........................................................... /wpisać kwotę przychodu ze składkami FUS/ ................................................... /data i pieczątka imienna/ Oświadczam , że nie pracowałem w okresie od........................do...................... ................................................. /podpis składającego oświadczenie/ B/ DOTYCZY PROWADZĄCYCH POZAROLNICZĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ O Ś W I A D C Z E N I E za 20..........rok Ja niżej podpisany /a/........................................................................................................................... /imię i nazwisko/ zamieszkały /a/....................................................................................................................................................................... oświadczam , że w 20....... roku w o kresie od.......................do........................prowadziłem /a/ działalność pozarolniczą : - - nie opłacałem/am* składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe w związku z powyższym oświadczam, że osiągnąłem przychód w wysokości najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne (tj. w wysokości 60 % rocznego przeciętnego wynagrodzenia) opłacałem/am* składki na ubezpieczenie emerytalne , rentowe od kwoty rocznego przychodu, (podać roczną podstawę wymiaru składek na ) która wyniosła zł........................................... Składki na w/w ubezpieczenie za okres od .................... do ...................... 20.... roku wyniosły zł.................................. *- niepotrzebne skreślić - oświadczam, że nie prowadziłem działalności pozarolniczej lub wykonywanie działalności było zawieszone w okresie od...................do.........................20.....r. .................................................................... /podpis składającego oświadczenie/ Uwaga: w przypadku zatrudnienia i dodatkowo prowadzenia działalności pozarolniczej proszę wypełnić punkt A i B INFORMACJA Na podstawie art. 40a i 40b ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. (j.t. Dz.U.z 2015 r.,poz.330) osoba uprawniona do zaopatrzenia emerytalnego oraz zakład pracy zobowiązany jest zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia, o wysokości osiąganego wynagrodzenia oraz o każdorazowej podwyżce wysokości wynagrodzenia, po zakończeniu roku – podać roczny przychód z tytułu wynagrodzenia lub podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne - do końca pierwszego kwartału każdego roku. Nasz adres: Wojskowe Biuro Emerytalne , 70-238 SZCZECIN ul. Głowackiego 5 Druk R-82i-zaświadczenie o wysokości osiągniętego przychodu ............................................dnia............................. ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZYCHODU OSIĄGNIĘTEGO w 20..... ROKU Numer emerytury , renty osoby dla której jest wystawiane zaświadczenie ................................................................ DOTYCZY ŚWIADCZENIOBIORCÓW WYKONUJĄCYCH PRACĘ ZAROBKOWĄ A/ .................................................. /pieczątka zakładu pracy/ Stwierdzam , że Pan/i/....................................................................................................................................... zamieszkały /a/............................................................................................................................................................................ zatrudniony w tut. zakładzie od.................................do.................................. osiągnął /a przychód z tytułu pracy jak niżej : Miesiąc Przychód Uwagi ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS ze składkami na FUS Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień RAZEM Uwaga! W kwocie przychodu należy uwzględnić wszystkie składniki wynagrodzenia objęte obowiązkiem ubezpieczenia społecznego oraz kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego, wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, a także świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego oraz dodatku wyrównawczego. ................................................... /data i pieczątka imienna/ Oświadczam , że nie pracowałem w okresie od........................do...................... ................................................. /podpis składającego oświadczenie/ B/ DOTYCZY PROWADZĄCYCH POZAROLNICZĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ O Ś W I A D C Z E N I E za 20..... rok Ja niżej podpisany /a/........................................................................................................................... /imię i nazwisko/ zamieszkały /a/....................................................................................................................................................................... oświadczam , że w 20...... roku w o kresie od.......................do........................prowadziłem /a/ działalność pozarolniczą : - - nie opłacałem/am* składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe w związku z powyższym oświadczam, że osiągnąłem przychód w wysokości najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne (tj. w wysokości 60 % rocznego przeciętnego wynagrodzenia) opłacałem/am* składki na ubezpieczenie emerytalne , rentowe od kwoty rocznego przychodu, (podać roczną podstawę wymiaru składek na ) która wyniosła zł........................................... Składki na w/w ubezpieczenie za okres od .................... do ...................... 20..... roku wyniosły zł.................................. *- niepotrzebne skreślić - oświadczam, że nie prowadziłem działalności pozarolniczej lub wykonywanie działalności było zawieszone w okresie od...................do.........................20......r. .................................................................... /podpis składającego oświadczenie/ Uwaga: w przypadku zatrudnienia i dodatkowo prowadzenia działalności pozarolniczej proszę wypełnić punkt A i B INFORMACJA Na podstawie art. 40a i 40b ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. (j.t. Dz.U. z 2015 r.,poz.330) osoba uprawniona do zaopatrzenia emerytalnego oraz zakład pracy zobowiązany jest zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia, o wysokości osiąganego wynagrodzenia oraz o każdorazowej podwyżce wysokości wynagrodzenia, po zakończeniu roku – podać roczny przychód z tytułu wynagrodzenia lub podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne - do końca pierwszego kwartału każdego roku. Nasz adres: Wojskowe Biuro Emerytalne , 70-238 SZCZECIN ul. Głowackiego 5 Druk R-82 i-zaświadczenie o wysokości osiągniętego przychodu
