Formularz oferty, Załącznik 2

PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
Załącznik nr 2 do SIWZ
FORMULARZ OFERTY
Zarejestrowana nazwa wykonawcy _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Zarejestrowany adres wykonawcy______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
REGON_____________________________________NIP___________________________________
Nr konta bankowego_________________________________________________________________
Nr tel:________________________________nr faksu:______________________________________
e’mail:_________________________________________
w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na:
„Świadczenie usług w zakresie wykonywania badań laboratoryjnych dla MGZZOP w Ścinawie”
Za realizację przedmiotu zamówienia oferujemy ceny jednostkowe brutto :
Lp.
Wyszczególnienie
Przewidywana
ilość badań w
czasie trwania
zamówienia
1.
Morfologia
8000
2.
Rozmaz ręczny
40
3.
OB.
5000
4.
APTT
200
5.
PT ( czas protrombinowy)
2600
6.
Fibrynogen
160
7.
Cholesterol LDL bezpośredni
40
8.
Glukoza w surowicy
5600
9.
Cholesterol
4600
10.
Cholesterol HDL bezpośredni
840
11.
Cholesterol LDL wyliczany
840
12.
Triglicerydy
1500
Cena za
badania
Przewidywana
wartość
poszczególnych
badań
PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
13.
AlAT
1660
14.
AspAT
1660
15.
Alfa Amylaza w surowicy
140
16.
Fostafaza alkaliczna
40
17.
Gamma GT
300
18.
Białko całkowite
80
19.
Kreatynina
2200
20.
Mocznik
600
21.
Kwas moczowy
840
22.
Bilirubina całkowita
140
23.
Bilirubina bezpośrednia
60
24.
Albumina
40
25.
Fosfor nieograniczony
40
26.
Magnez
300
27.
Wapń całkowity
180
28.
Żelazo
220
29.
TIBC
120
30.
Jonogram ( Na, K)
700
31.
Jonogram ( Na, K, Cl)
40
32.
D-Dimery ilościowo
40
33.
ASO ( ilościowo)
160
34.
RF ( ilościowo)
260
35.
CRP ( ilościowo)
720
36.
Grupa krwi
120
37.
Alloprzeciw.odpornościowe
60
38.
VDRL
100
39.
Mocz analiza ogólna
6200
PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
40.
Alfaamylaza w moczu
90
41.
Kał na krew utajoną bez diety
40
42.
Lamblie w kale
40
43.
Kał na posożyty
200
44.
Badanie w kierunku owsików
40
45.
Hemoglobina glikowana HbA1C
60
46.
TSH
2200
47.
fT3
220
48.
fT4
280
49.
P/c anty - TPO
60
50.
FSH
72
51.
LH
60
52.
Prolaktyna (PRL)
60
53.
Estradiol
60
54.
Progesteron
40
55.
Testosteron
80
56.
Ferrytyna
40
57.
Witamina B12
60
58.
Kwas foliowy
40
59.
PSA
320
60.
CEA
60
61.
Ca 125 OM-MA
80
62.
Toxoplasma gondii IgG
100
63.
Toxoplasma gondii IgM
170
64.
Borrelia burgdorferi IgG
40
65.
Borrelia burgdorferi IgM
40
66.
Helicobacter pylori IgG
200
PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
67.
HIV Combo
80
68.
P/c p.jądrowe Ana Hep-2
40
69.
IgE całkowite
40
70.
HBs antygen
130
71.
P/c anty HBS
40
72.
P/c anty - HCV
40
73.
Posiew moczu
180
74.
Wymaz z nosa
40
75.
Wymaz a rany, czyraków, owrzodzeń
40
76.
Wymaz ze skóry
40
77.
Antybiogram
100
78.
T3
40
79.
T4
40
80.
Beta HCG
50
81.
25-OH Vit. D3
30
82.
AFP
30
83.
Kwas walproinowy w surowicy
30
84.
Wymaz z gardła, migdałków
30
85.
Kał na posiew w kierunku Salmonelli
20
86.
Proteinogram
24
87.
CK – kinaza kreatyniny
24
88.
Mikroalbumina w DZM
24
89.
P/c anty - Tg
24
90.
Kwas moczowy w moczu dobowym
24
91.
C-peptyd
24
92.
Mycoplasma pneumoniae IgG
24
93.
Mycoplasma pneumoniae IgM
24
PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
94.
Chlamydia pneumoniae IgG
24
95.
Chlamydia pneumoniae IgM
24
96.
DHEA - S
24
97.
ACTH
24
98.
Lit w surowicy
24
99.
Ca 19-9 GI-MA
50
100. Nosicielstwo GBS
24
101. Insulina
24
102. Psa - wolny
24
103. Borelia IgG Euroline WB
24
104. Borelia IgM Euroline WB
24
105. Profil pediatryczny
20
106. Profil pokarmowy
20
107. Profil wziewny
20
108. Wymaz w kierunku grzybów drożdżop.
20
109. Białkomocz dobowy
16
110. P/c cytrulinowe anty-CCP IgG
24
111. Parathormon ( PTH)
16
112. Kalcytonina
20
113. Transglutaminoza IgA
20
114. Ca 15-3 BR-MA
16
115. P/c p.jądrowe ANA, AMA, ASMA
16
116. ANA profil p/c przeciwjądrowe
12
117. ANA profil 3
12
118. USR
20
119. Fostafaza sterczowa
20
120. Fostafaza kostna
30
PRZETARG NR 2/MGZZOP/2013
121. Fostafaza kwaśna
40
122. Odczyn Waaler-Rosego
50
123. Mocz – liczba Addisa
20
124. Odczyn Wasermana (WR)
160
125. AMH
24
126. P/c TRAK
24
127. Chlamydia trachomatis IgG
24
128. Chlamydia trachomatis IgM
24
Łączna wartość brutto ……………………………..
Słownie złotych brutto ………………………………………………………..
1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami specyfikacji istotnych warunków
zamówienia, a także z treścią umowy i przyjmuję te warunki bez zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że podana w ofercie cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją
zamówienia.
3. Akceptuję 21 dniowy termin płatności faktury, licząc od daty doręczenia faktury
zamawiającemu.
4. Gwarantuję utrzymanie cen przez okres trwania umowy.
5. Oświadczam, że wszystkie badania będą wykonywane przy użyciu odczynników
spełniających wymagania określone w ustawie z dnia 20.05.2010 r. o wyrobach medycznych (
Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.) i zostały zgłoszone do Rejestru wytwórców i Wyrobów
Medycznych w Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Produktów Biobójczych.
6. Przedmiot zamówienia wykonamy w terminie: od dnia 01 stycznia 2014 r. do dnia 31
grudnia 2015 r.
Ofertę niniejszą składamy na ___kolejno ponumerowanych stronach.
Oświadczmy, że wszystkie załączniki stanowią integralną część oferty.
______________dnia_______2013 r.
___________________________
(podpis i pieczęć wykonawcy,
osoby uprawnionej do reprezentacji