Zlecenie na badanie

pieczęć zleceniodawcy
Zlecenie na badanie
w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie.
Imię i nazwisko pacjenta
Numer badania (WSSE)
Płeć K/M:
Data ur.
P E S E L
Data i godzina przyjęcia:
Adres lub O. szpitalny..............................................................................................................................
Rozpoznanie.........................................................................................................................................
Przyjmujący (podpis):
zdrowy
Rodzaj materiału ................................................................
chory
Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy
, nieprawidłowy
, nie oceniano
Temperatura próbki w chwili przyjęcia: prawidłowa
, nieprawidłowa
...........................................
(wypełnia WSSE)
Adres do przekazania wyniku/dane osoby odbierającej...................................................................................................
Adenowirusy/Rotawirusy
Enterowirusy IgM
Enterowirusy IgG
Herpes 1 IgG
Herpes2 IgG
Herpes1/2 IgM
Mononukleoza zakaźna IgM
Norowirusy Ag
HIV Ag/Ab
HIV Western blot
anty HCV
HBs Ag
HBs Ag potwierdz.
anty HBs
Uwagi:................................................................................................................................................................................................ ..
Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją . Zapoznałem/am się z metodami badań stosowanymi w
Pracowni Wirusologii certyfikat akredytacji AB 379 i podpisem poświadczam zgodę na badanie.
Data/godzina pobrania materiału: …………………
Dane osoby pobierającej materiał:………………………
……………………………………..
podpis zlecającego badanie
F-05/PO-01/DL wyd.6 z dnia 20.09.2013.
pieczęć zleceniodawcy
str 1/1
Zlecenie na badanie
w Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Lublinie.
Imię i nazwisko pacjenta
Numer badania (WSSE)
Płeć K/M:
Data ur.
P E S E L
Data i godzina przyjęcia:
Adres .........................................................................................................................................................
Rozpoznanie.........................................................................................................................................
Przyjmujący (podpis):
zdrowy
Rodzaj materiału................................................................
chory
Stan próbki w chwili przyjęcia : prawidłowy
, nieprawidłowy
, nie oceniano
Temperatura próbki w chwili przyjęcia: prawidłowa
, nieprawidłowa
...........................................
(wypełnia WSSE)
Adres do przekazania wyniku/dane osoby odbierającej...................................................................................................
Adenowirusy/Rotawirusy
Enterowirusy IgM
Enterowirusy IgG
Herpes 1 IgG
Herpes2 IgG
Herpes1/2 IgM
Mononukleoza zakaźna IgM
Norowirusy
HIV Ag/Ab
HIV Western blot
anty HCV
HBs Ag
HBs Ag potwierdz.
anty HBs
Uwagi:.................................................................................................................................................. .................................................
Zapoznałem /am się z instrukcją pobrania próbki i zrozumiałem/am ją . Zapoznałem/am się z metodami badań stosowanymi w
Pracowni Wirusologii certyfikat akredytacji AB 379 i podpisem poświadczam zgodę na badanie.
Data/godzina pobrania materiału: …………………
Dane osoby pobierającej materiał:………………………
……………………………………..
F-05/PO-01/DL wyd.6 z dnia 20.09.2013.
str 1/1
podpis zlecającego badanie