badania laboratoryjne

………………………………………….
(pieczęć firmowa Oferenta)
Formularz oferty
Samodzielny Publiczny Zakład
Opieki Zdrowotnej w Barcinie
ul. Mogileńska 5
88-190 Barcin
Oferta
1. Pełna nazwa i adres Oferenta:
……………………………………………………………………………...................................................
……………………………………………………………………………………………………………...
2. Składam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie nadzoru merytorycznego nad
laboratorium oraz badań laboratoryjnych:
lp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
badanie
Nadzór merytoryczny (cena miesięczna)
17 OH progesteron
AFP alfafetoproteina
albumina
AMH hormon antymillerowski
androstendion
antyHBS
antyRH
AspAT
bilirubina bezpośrednia
bilirubina całkowita
bilirubina pośrednia
bordetella pertussis IgG
bordetella pertussis IgM
borelioza IgG ilościowo
borelioza IgM ilościowo
borelioza IgM test potwierdzenia
BR-MA CA15.3
C-peptyd
CA15.3
CEA
chlorki
CK – kinaza kreatyny
CMV IgG półilościowo
CMV IgM półilościowo
DHEA SO4
EBV IgM VCA
szacunkowa ilość
wykonywanych
badań na rok
12 m-cy
12
12
12
12
12
12
60
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
Cena brutto
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
estradiol
fenytoina
ferrytyna
fosfataza kwaśna
fsh folikulotropowy
ft3 wolna trójjodotyronina
ft4 wolna tyroksyna
GI-MA CA19.9
grupa krwi
HBS antygen
hCG gonadotropina kosmówkowa
hemoglobina glikowana
hemogram
IgE całkowite
Insulina
Insulina po 2 h od podania 75 g gluzkozy
kortyzol
kw. walproinowy
LDH dehydrogenaza
LH hormon luteinizujący
lipaza
lit
mocz mikroalbumina
Morfologia 15 parametrów
OM-MA CA125 – marker nowotworu jajnika
p. ciała anty dsDNA
P. ciała anty HCV
p. ciała anty HIV
p. ciała anty TG
p. ciała anty TPO
p. ciała antycytrulinowe anty CCP
p. ciała p. dekarboksylazie kw. Glutam.
p. ciała p. jądrowe ANA1
p. ciała p. jądrowe ANA2
parathormon
potas
progesteron
prolaktyna
Prolaktyna 1 h po MTC
proteinogram
PSA specyficzny antygen prostaty
PSA wolny
RF czynnik reumatoidalny
różyczka IgG ilościowo
różyczka IgMpółilościowo
SHBG białko wiążące hormony płciowe
sód
T3 trójjodotyronina
23
12
23
12
31
102
189
12
160
220
12
223
16
12
12
12
12
12
12
12
19
12
12
16
32
12
195
115
12
21
12
12
12
12
12
992
28
54
12
12
251
12
12
36
45
12
992
12
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
T4 tyroksyna
testosteron
testosteron wolny
toxoplazma awidność
toxoplazma IgG ilościowo
toxoplazma IgM jakościowo
transferyna
TSH
tyreoglobulina
VDRL
Vit. B12
Vit. D3
12
22
12
12
138
162
12
1786
12
12
12
12
Dodatkowe wymogi:
Probówki do materiału do badań od oferenta
Pełnienie nadzoru nad laboratorium
Wyniki badań od 1 do 2 dni
Odbiór probówek codziennie
Dane o personelu odpowiedzialnych za realizację zadania będącego przedmiotem konkursu:
Nazwisko i imię
Kwalifikacje zawodowe
Rola w realizacji zamówienia
3. Oświadczam , że zapoznałam / zapoznałem się z treścią ogłoszenia oraz szczegółowymi warunkami
konkursu ofert.
4. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z wzorem umowy oraz że akceptuję, iż według tego
wzoru zostanie zawarta umowa na udzielanie świadczeń zdrowotnych.
5. Oświadczam , że uważam się związana / związany ofertą 30 dni od upływu terminu składania ofert.
6. Załącznikami do niniejszej oferty są :
a. kserokopie dokumentów stwierdzających nabycie kwalifikacji zawodowych ( dyplom, prawo
wykonywania zawodu, dyplom specjalizacji oraz innych dokumentów potwierdzających
kwalifikacje,)
b. aktualne zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
c. zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
d. polisa ubezpieczeniowa lub dołączone oświadczenie, że zostanie zawarta przed podpisaniem
umowy,
e. zaświadczenie lekarskie o zdolności do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku,
wydane przez lekarza medycyny pracy.
*niepotrzebne skreślić
…..........................................................
( miejscowość, data )
….............................................................
(podpis / pieczęć ofe renta )