KARTA ZGŁOSZENIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

KARTA ZGŁOSZENIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU SZKOLNYM 20…/20…
Część A (wypełniają rodzice – opiekunowie dziecka)
I.
Dane osobowe dziecka:
Imię i nazwisko …………………………………………………...……………..…………..
Data i miejsce urodzenia……………………………………………… Pesel ..…………….
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………….
II.
Dane rodziców/prawnych opiekunów:
Matka (opiekun prawny)
Ojciec (opiekun prawny)
……………………………………………
……………………………………
……………………………………………
……………………………………
(imię, nazwisko, aktualny telefon)
……………………………………………
(imię, nazwisko, aktualny telefon)
……………………………………
(czytelny podpis)
(czytelny podpis)
Pieczęć zakładu pracy
III.
Pieczęć zakładu pracy
Powód dla którego dziecko zgłoszone jest do świetlicy:
………………………………………………………………………………………………….
Dziecko będzie korzystać z obiadu: tak
nie
(zaznacz właściwe)
Informacje o godzinach pobytu dziecka w świetlicy szkolnej:
Syn/córka będzie przebywać w świetlicy codziennie od godziny 7:00 do 17:00
( jeżeli Syn/córka będzie przebywać w świetlicy w wybrane dni lub w innych godzinach, proszę wypełnić poniżej)
Syn/córka będzie przebywać w świetlicy w wybrane dni :
Poniedziałek na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Wtorek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Środa
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Czwartek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Piątek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
IV.
Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy i samodzielnych powrotach do
domu:
1. Proszę wysłać dziecko samodzielnie na moją odpowiedzialność:*
Poniedziałek o godz. ………………..
Wtorek o godz. ………………………
Środa o godz. ………………………..
Czwartek o godz. ……………………
Piątek o godz. ……………………….
2. Dziecko odbierane będzie przez:
Proszę podać wszystkie osoby pełnoletnie upoważnione do odbioru dziecka
Lp. Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Seria i nr dowodu
osobistego
Telefon
1.
2.
3.
4.
5.
V.
Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI.
Inne informacje o dziecku (zwłaszcza dotyczące stanu zdrowotnego i alergii)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
INFORMACJA:
Dziecko do lat 7 nie może samodzielnie poruszać się po drogach.
Za bezpieczeństwo dzieci w drodze do i ze szkoły odpowiadają rodzice / prawni opiekunowie lub inne
pełnoletnie upoważnione przez nich osoby.
Osobom niepełnoletnim, nieupoważnionym oraz opiekunom w stanie nietrzeźwym dzieci nie będą
przekazywane, a w tym ostatnim przypadku będzie powiadomiona policja i sąd rodzinny.
Zapoznałem się z regulaminem i podałem wszystkie dane zgodnie ze stanem faktycznym. Mam
świadomość, że zatajenie ważnych informacji powoduje, iż odpowiedzialność za wynikłe z tego sytuacje
spada na mnie.
……………………………………………
Podpis rodziców/ prawnych opiekunów