karta zgłoszenia do świetlicy szkolnej sp 7 w roku szkolnym 2015

KARTA ZGŁOSZENIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ SP 7
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
Część A (wypełniają rodzice – opiekunowie dziecka)
I.
Dane osobowe dziecka:
Imię i nazwisko …………………………………………………...……………..…………....................................
Data i miejsce urodzenia……………………………………………… ......Pesel ..……………..........................
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………........................
II.
Dane rodziców/prawnych opiekunów:
Matka (opiekun prawny)
Ojciec (opiekun prawny)
……………………………………………
…………………………………
(imię, nazwisko, telefon)
(imię, nazwisko, telefon)
……………………………………………
……………………………………
(czytelny podpis)
III.
(czytelny podpis)
Informacje o godzinach pobytu dziecka w świetlicy szkolnej (świetlica czynna od 7 do 17):

Syn/córka będzie przebywać w świetlicy codziennie od godziny ….. do ……..godziny

Syn/córka będzie przebywać w świetlicy w wybrane dni:
IV.
1.
Poniedziałek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Wtorek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Środa
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Czwartek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Piątek
na ………..godzin dziennie od ………. do …………..
Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy i samodzielnych powrotach do domu:
Proszę wysłać dziecko do domu na moją odpowiedzialność:
Poniedziałek o godz. ………………..
Wtorek o godz. ……………………...
Środa o godz. ………………………..
Czwartek o godz. ……………………
Piątek o godz. ……………………….
2. Dziecko odbierane będzie przez:
Lp
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
*Proszę podać wszystkie osoby upoważnione do odbioru dziecka.
Seria i nr dowodu
osobistego
Telefon
V.
Zainteresowania lub uzdolnienia dziecka:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
VI.
Inne informacje o dziecku:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………........
VII. Państwa oczekiwania wobec opieki świetlicowej w naszej szkole:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………........

INFORMACJA
Dziecko do lat 7 nie może samodzielnie poruszać się po drogach.
Za bezpieczeństwo dzieci w drodze do i ze szkoły odpowiadają rodzice / prawni opiekunowie lub inne pełnoletnie
upoważnione przez nich osoby.

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zapoznałem (-am) się z obowiązującym w Szkole Podstawowej nr 7 w Szczecinie Regulaminem świetlicy
i zobowiązuję się przestrzegać ustaleń w nim zawartych.
......................................................................
(czytelny podpis rodziców/ prawnych opiekunów)
Część B (wypełnia Komisja Kwalifikacyjna)
Decyzją Komisji Kwalifikacyjnej przy Szkole Podstawowej nr 7 w Szczecinie, na posiedzeniu
w dniu…………………………….
1) Zakwalifikowano dziecko ……… …………………………………………. od dnia …………………
imię i nazwisko dziecka
2) Nie zakwalifikowano dziecka …………………………………………………………….. z powodu:
imię i nazwisko dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………......
Podpis przewodniczącego Komisji
Podpisy członków Komisji:
…………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………………….
………………………………………………………