Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
Transkrypt
Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego - Pełnia Zdrowia Funkcjonariuszy Publicznych WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM 1. UBEZPIECZAJĄCY zaznacz jeżeli jest jednocześnie Ubezpieczonym Nazwa/Nazwisko Imiona NIP/ REGON/PESEL Rodzaj wykonywanej działalności /Zawód wykonywany Typ formy prawnej osoba prawna* jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, fundacja lub stowarzyszenie osoba fizyczna * jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie e-mail Telefon nr kierunkowy nr telefonu Adres siedziby/ zameldowania nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego ulica nr domu (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres siedziby/ zameldowania) poczta kod pocztowy miejscowość województwo Adres korespondencyjny nr lokalu ulica nr domu nr lokalu poczta kod pocztowy miejscowość województwo 2. GŁÓWNY UBEZPIECZONY (wypełnić w przypadku, gdy Główny Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica nr lokalu kod pocztowy miejscowość województwo poczta 3. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica kod pocztowy miejscowość poczta nr lokalu województwo SIR 0232/??.14 Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym 1/2 4. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica nr lokalu kod pocztowy miejscowość województwo poczta Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym 5. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA DO ZAPŁATY - WARIANT INDYWIDUALNY Cykl płatności musi być ten sam dla wszystkich Ubezpieczonych. Składka dla poszczególnych Ubezpieczonych: Cykl płatności Wysokość składki Liczba osób przystępujących w wybranym cyklu płatności za Ubezpieczonego do ubezpieczenia Łączna składka D D 90,00 zł miesięczny Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: M M R R R R 6. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY - WARIANT RODZINNY Wysokość składki w wybranym cyklu płatności za całą rodzinę Cykl płatności Lp. D D 315,00 zł miesięczny Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: M M Osoby przystępujące do ubezpieczenia. Nazwisko i imię (należy wpisać osoby niewymienione w pkt. 2-5) R R R R PESEL Pokrewieństwo w stosunku do Głównego Ubezpieczonego 1. 2. 3. 4. 7. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 2.Wyrażam zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przez placówki medyczne informacji medycznych (w tym także dokumentacji medycznej) w celu zawarcia lub wykonywania umowy ubezpieczenia. 3.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych podmiotów, o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych. 4.Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, Pakiet Ubezpieczenia Pełnia Zdrowia Funkcjonariuszy Publicznych i Katalog Świadczeń Gwarantowanych Pełnia Zdrowia Funkcjonariuszy Publicznych obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. Zapoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. agentowi, który przyjął wniosek. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy ubezpieczenia do Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. 5.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zarówno obecnie i w przyszłości, moich danych osobowych, do celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową. 6.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych osobowych do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania. tak nie 7.Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.). 8.Ponad to upoważniam firmę Active Broker do złożenia w moim imieniu niniejszej deklaracji w SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. oraz obsługi ubezpieczeniowej w zakresie w/w ubezpieczenia. 8. PODPISY Miejscowość Główny Ubezpieczony Data Podpis pośrednika Ubezpieczony 2 Podpis Ubezpieczającego Ubezpieczony 3 2/2