Wniosek o zawarcie Indywidualnego Ubezpieczenia

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA.
Wniosek
o zawarcie
Indywidualnego
Ubezpieczenia
Zdrowotnego
Pełnia Zdrowia
START
Wniosek o zawarcie
Indywidualnego Ubezpieczenia Zdrowotnego
Pełnia Zdrowia START
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM
Numer polisy
Numer aplikacji
1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Numer pośrednika
Oddział / Agencja
Nazwisko i imię agenta
Nr RAU OWCA
Telefon agenta
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
2. UBEZPIECZAJĄCY
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Narodowość
Typ formy
prawnej
PESEL/
NIP/REGON
Zawód wykonywany/rodzaj
wykonywanej działalności
osoba
fizyczna
osoba
prawna*
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej, fundacja lub stowarzyszenie
* jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie
e-mail
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
Adres
zameldownia
/siedziby
nr wewnętrzny
ulica
nr telefonu komórkowego
nr domu
nr lokalu
(proszę wypełnić
w przypadku, gdy
jest inny niż adres
zameldowania
/siedziby)
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Adres
korespondencyjny
poczta
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
3. UBEZPIECZONY 1 (wypełnić w przypadku, gdy Główny Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym)
Nazwisko i imię
PESEL
Zawód wykonywany
e-mail:
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
Adres
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
4. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód wykonywany prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
PESEL
Zawód wykonywany
e-mail:
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
Adres
ulica
nr domu
poczta
nr lokalu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
5. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód wykonywany prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
PESEL
Zawód wykonywany
e-mail:
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
Adres
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
nr lokalu
województwo
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
miejscowość
kod pocztowy
6. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY (wyrażona w polskich złotych; proszę zaznaczyć wybrany wariant płatności znakiem X we właściwym polu)
Cykl płatności musi być ten sam dla wszystkich Ubezpieczonych.
Ubezpieczony nr 1
Cykl płatności
wiek 15-40
6
6
6
6
miesięczny
kwartalny
półroczny
roczny
79,00
234,63
464,52
910,08
Ubezpieczony nr 2
wiek 1-14 lub 41-60
6
6
6
6
89,00
264,33
523,32
1 025,28
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
6
6
6
6
D D
6
6
6
6
79,00
234,63
464,52
910,08
M M
R
Ubezpieczony nr 3
wiek 1-14 lub 41-60
wiek 15-40
R
89,00
264,33
523,32
1 025,28
wiek 1-14 lub 41-60
wiek 15-40
6
6
6
6
6
6
6
6
79,00
234,63
464,52
910,08
Łączna wysokość raty
89,00
264,33
523,32
1 025,28
R R
Zaproponowana składka może się różnić maksymalnie o +/- 0,50 zł od składki wskazanej na polisie, natomiast w przypadku konieczności indywidualnej oceny ryzyka jest określana przez
SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A.
Nie
Czy łączna składka roczna (uroczniona) przekracza równowartość 1 000 EUR*? Tak**
* wg średniego kursu EUR/PLN publikowanego przez NBP w dniu podpisania wniosku. ** w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „Tak” należy wypełnić punkt 9 wniosku.
7. NUMER KONTA BANKOWEGO UBEZPIECZAJĄCEGO
Numer konta bankowego Ubezpieczającego:
(konieczny do wypłaty premii pieniężnej)
8. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy
ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
2.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych
podmiotów, o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy
o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych.
3.Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, Szczególne Warunki Ubezpieczenia oraz Katalog Świadczeń Gwarantowanych obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią.
Zapoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. agentowi, który przyjął wniosek. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy
ubezpieczenia do Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
4.Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych
osobowych, podanych przeze mnie dobrowolnie, dla celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową oraz dla celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
tak
nie
5.Zostałem poinformowany o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności
ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.).
6.Jestem
nie jestem
osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej*.
*za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - zgodnie z ustawą z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu - rozumie się osoby fizyczne:
a) s zefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie
podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków
organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach,
b) m
ałżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa,
jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób
- mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
9. Wypełnić obowiązkowo w przypadku, gdy łączna składka roczna (uroczniona) przekracza równowartość 1 000 EUR
(podstawę stanowi ustawa z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu)
BENEFICJENT RZECZYWISTY (pola imię i nazwisko wraz z adresem zamieszkania są polami obowiązkowymi)
Dane osób fizycznych spełniających kryterium beneficjenta rzeczywistego*:
Nazwisko:
Imię:
Adres zamieszkania:
kraj
miejscowość
województwo
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
Zobowiązuję się do poinformowania beneficjenta rzeczywistego o przekazaniu SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. jego danych osobowych oraz do przekazania beneficjentowi rzeczywistemu w imieniu
SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. informacji, o których mowa w art. 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101 poz. 92 z późn. zm.).
* beneficjent rzeczywisty - zgodnie z ustawą z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, to:
a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność,
b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25 % w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na
okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących
usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych,
c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25 % majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości,
z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt. 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
REPREZENTANT (pola imię i nazwisko oraz data urodzenia/PESEL są polami obowiązkowymi)
Dane Reprezentanta 1:
Imię i Nazwisko:
data urodzenia/PESEL
Dane Reprezentanta 2:
Imię i Nazwisko:
data urodzenia/PESEL
10. PODPISY
data / miejscowość
Główny Ubezpieczony 1
podpis pośrednika
Ubezpieczony 2
Podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczony 3
SIGNAL IDUNA
kompetentnym
partnerem
SIGNAL IDUNA szczyci się ponad 100-letnim doświadczeniem, jako jedno z największych
towarzystw ubezpieczeniowych w Niemczech. Na rynku polskim istnieje od 2001 roku.
Oferuje cztery linie ubezpieczeń: zdrowotną, turystyczną, życiową oraz majątkową.
SIR 0065/0?.11
www.signal-iduna.pl