Wniosek o zawarcie Indywidualnego Ubezpieczenia

Wniosek o zawarcie
Indywidualnego Ubezpieczenia
Zdrowotnego – Medical
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM
Numer polisy
1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Numer pośrednika
Oddział/Agencja
Nazwisko i imię agenta
Nr RAU OWCA
Telefon agenta
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
2. WNIOSEK O ZAWARCIE UBEZPIECZENIA (proszę zaznaczyć odpowiednie pole)
nowa umowa ubezpieczenia
kontynuacja umowy
3. UBEZPIECZAJĄCY
Nazwisko/Nazwa
Imiona
Typ formy
prawnej
PESEL/
NIP/REGON
Zawód wykonywany/rodzaj
wykonywanej działalności
Narodowość
osoba
fizyczna
osoba
prawna*
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej, fundacja lub stowarzyszenie
* jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie
e-mail
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
Adres
zamieszkaniania
/siedziby
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
ulica
nr domu
(proszę wypełnić
w przypadku, gdy
jest inny niż adres
zameldowania
/siedziby)
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Adres
korespondencyjny
nr lokalu
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
4. UBEZPIECZONY 1 (wypełnić w przypadku, gdy Ubezpieczony 1 nie jest Ubezpieczającym)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
5. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Ubezpieczonego 1 w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
kod pocztowy
SIR 0278/0?.15
miejscowość
poczta
nr lokalu
województwo
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Ubezpieczonym 1
1
6. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Ubezpieczonego 1 w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr wewnętrzny
nr telefonu
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Ubezpieczonym 1
7. UBEZPIECZONY 4 (w przypadku dzieci Ubezpieczonego 1 w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr wewnętrzny
nr telefonu
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Ubezpieczonym 1
8. WNIOSKOWANY ZAKRES OCHRONY I SKŁADKI
Składka (zgodnie z wybranym wariantem płatności,
Produkt
bez uwzględnienia rabatu*)
Ubezpieczony 1
Bronze
Silver
Gold
Gold+
Platinum
Diamond
Ubezpieczony 2
Bronze
Silver
Gold
Gold+
Platinum
Diamond
Ubezpieczony 3
Bronze
Silver
Gold
Gold+
Platinum
Diamond
Ubezpieczony 4
Bronze
Silver
Gold
Gold+
Platinum
Diamond
Suma
*W przypadku rocznych, półrocznych i kwartalnych płatności, przyznawany jest rabat w wysokości odpowiednio 4%, 2% i 1%
9. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY (proszę zaznaczyć wybrany wariant płatności znakiem X we właściwym polu)
Miesięczny
Kwartalny
Półroczny
Roczny
Składka do zapłaty:
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej
miejsce na naklejkę
D D
M M
R
R
R R
Składka może różnić się o +/- 1,00 zł od składki wskazanej na polisie, natomiast w przypadku konieczności indywidualnej oceny ryzyka jest określana przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.
10. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1. W ciągu ostatnich 5 lat mój wniosek o przystąpienie/odnowienie ubezpieczenia nie został odrzucony przez inne towarzystwo ubezpieczeniowe.
2. W ciągu ostatnich 5 lat nie zostało rozpoznane zakażenie wirusem HIV oraz, że w ciągu ostatnich 5 lat nie byłem/byłam leczony/a ani diagnozowany/a z powodu następujących chorób: choroba alkoholowa, uzależnienie od
narkotyków, astma oskrzelowa, choroba jelit (choroba Leśniewskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), depresja, cukrzyca insulinozależna, padaczka, zawał serca, rak, stwardnienie rozsiane, egzema, reumatyzm,
udar mózgu (wypełnić w przypadku wyboru produktu Diamond lub Platinium).
tak
nie
3.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy
ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
4.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych podmiotów,
o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy
o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych.
5.Doręczone zostały mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia, Warunki Produktu oraz Katalog Świadczeń Gwarantowanych obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. Zapoznałem(am) się również
z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. pośrednikowi ubezpieczeniowemu, który przyjął wniosek. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy ubezpieczenia
do Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
6.Wyrażam zgodę na:
a) przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku – zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 02.101.926 – tekst jednolity) przez SIGNAL IDUNA
Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie w celu wykonania przez Ubezpieczyciela umowy ubezpieczenia, a także dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego.
b) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów marketingu produktów i usług własnych SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., a także innych
podmiotów z którymi SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. podjęła współpracę.
tak
nie
7.Zostałem poinformowany o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności
ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.).
12. PODPISY
2
Miejscowość
Data
Podpis pośrednika
Podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczony 1
Ubezpieczony 2
Ubezpieczony 3
Ubezpieczony 4