Wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy

Piastów, dnia…………………………..
Burmistrz Miasta Piastowa
ul. 11-go Listopada 2
05-820 Piastów
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną
zgodnie z ustawą z dnia 21 sierpia 1997 roku o ochronie zwierząt (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r.
poz. 856 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia
28 kwietnia 2003 roku w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne ( Dz. U. z 2003 r.
Nr 77 poz. 687).
I. Wnioskodawca
Imię:.........................................................................................................................................................................................
Nazwisko: ............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania……………........................................................................................................................................
Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………………
II. Informacja o psie (* właściwe zakreślić):
a) Rasa*: amerykański pit bull terier; pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin); buldog
amerykański; dog argentyński; pies kanaryjski (Perro de Presa Canario); tosa inu; rottweiler;
akbash dog; anatolian karabash; moskiewski stróżujący; owczarek kaukaski.
b) Płeć: ........................................................................................................................................................................................
c) Umaszczenie: ......................................................................................................................................................................
d) Data urodzenia lub wiek psa: …...............................................................................................................................
e) Sposób oznakowania (tatuaż, czip) .........................................................................................................................
f) Pochodzenie psa (numer rejestracyjny w Związku Kynologicznym – metryka, rodowód lub
nazwisko i adres poprzedniego właściciela) ............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
III. Informacje dodatkowe:
a) Miejsce utrzymywania psa: .........................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Krotki opis miejsca i warunków utrzymywania psa (np. dom jednorodzinny, wielorodzinny,
posiadane ogrodzenie wokół posesji (wysokość), inne zabezpieczenia: …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Kopia rodowodu psa lub metryki psa,
2. Dowód zapłaty opłaty skarbowej ( ustawa z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarcowej
tekst jednolityDz. U. z 2014 r. poz. 1628 z późn. zm.)