Wnioskuję o przyznanie mi nauczycielskiego dodatku

Załącznik nr 3
do regulaminu stanowiącego
załącznik nr 1 do uchwały nr XXXI/335/09
Rady Miejskiej w Wieluniu
z dnia 6 marca 2009 r.
..........................
Miejscowość, data
...................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)*
...................................................
(dokładny adres zamieszkania)
...................................................
DYREKTOR
................................................
w ............................................
WNIOSEK
O PRZYZNANIE NAUCZYCIELSKIEGO DODATKU MIESZKANIOWEGO
NA PODSTAWIE ART. 54 KARTY NAUCZYCIELA
Wnioskuję o przyznanie mi nauczycielskiego dodatku mieszkaniowego z tytułu pracy w
........................................................... na stanowisku …........................... w wymiarze .......... . Posiadam
wymagane kwalifikacje do zajmowania tego stanowiska.
Członkowie rodziny wspólnie ze mną zamieszkujący:
Lp. Imię i nazwisko
Stopień
Data urodzenia Miejsce pracy lub nauki
pokrewieństwa
Pozostającymi na moim wyłącznym utrzymaniu są:
1................................................................
2................................................................
3.…...........................................................
4.…...........................................................
5.…...........................................................
O kaŜdej zaistniałej zmianie dotyczącej danych podanych we wniosku, zobowiązuję się niezwłocznie
pisemnie powiadomić Dyrektora ......................................................................... .
Składając osobiście niniejszy wniosek, uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 247, § 1 Kodeksu
Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku.
...................................................
(własnoręczny/e podpis/y)
* - w przypadku wspólnego wniosku małŜonków podać imiona i nazwiska obojga wnioskodawców