wniosek o dodatek mieszkaniowy

.................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy/ów)
.................................................................
(adres zamieszkania)
.................................................................
(stanowisko i miejsce pracy)
Dyrektor
.........................................................
w .....................................................
Wniosek
Na podstawie art. 54 ustawy z 26.01.1982r. – Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2006r. Nr 97 poz.
674 z póź. zm.) w związku z § 14 Regulaminu określającego wysokość oraz szczegółowe
warunki przyznawania nauczycielom dodatków za wysługę lat, funkcyjnego,
motywacyjnego i za warunki pracy oraz niektóre inne składniki wynagradzania, a także
wysokość oraz szczegółowe zasady przyznawania i wypłacania dodatku mieszkaniowego
(Uchwała nr XXIX/310/09 Rady Miejskiej w Żabnie z dnia 24.04.2009 r.) Wnioskuję o
przyznanie mi (nam) nauczycielskiego dodatku mieszkaniowego dla ................osób
............................................
Data
............................................
Podpis
Oświadczenia
Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że wspólnie
ze mną zamieszkuje współmałżonek........................................................................................
imię i nazwisko współmałżonka
oraz niżej wymienione dzieci oraz rodzice pozostający na moim utrzymaniu:
Nazwisko i imię
Stopień
pokrewieństwa
Data
urodzenia
Miejsce nauki
(dotyczy dzieci)
Zobowiązuje się do natychmiastowego powiadomienia Dyrektora szkoły o każdej
okoliczności mającej wpływ na wysokość przyznanego mi dodatku mieszkaniowego.
..................................................
Data
.........................................
Podpis
Oświadczenie współmałżonka
Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 247 Kodeksu Karnego oświadczam, że jestem nauczycielem
zatrudnionym w ..........................................................................................................................................
(miejsce pracy)
lecz z tytułu tego zatrudnienia nie pobieram nauczycielskiego dodatku mieszkaniowego, nie będę się też o
jego otrzymanie ubiegać.
..........................................................
Data
................................................
Podpis