Wniosek o ubezpieczenie
Transkrypt
Wniosek o ubezpieczenie
UBEZPIECZENIE GWARANCJI SPEŁNIENIA ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Wniosek o ubezpieczenie Wniosek o ubezpieczenie stanowi integralną część Polisy serii: PL- GPD Nr: Dane Przewoźnika Drogowego Imię, Nazwisko/Nazwa*: Forma prawna: NIP: Ulica, nr budynku/lokalu*: PESEL/REGON: Kod pocztowy: E-mail: Miejscowość: Telefon: Wpisany do ewidencji działalności gospodarczej: Data: Nr/nr KRS: Nazwa organu rejestrowego: Osoba uprawniona do reprezentowania Przewoźnika Drogowego: Imię i nazwisko: PESEL: Podstawa uprawnienia: Dane o prowadzonej działalności Przewoźnika Drogowego Rok rozpoczęcia działalności Przewoźnika Drogowego: Posiadane zezwolenia: Posiadane licencje: Data wydania: Nr: r. Wydane przez: Nr: Data wydania: Wydane przez: Liczba wypisów z licencji: Ilość pojazdów silnikowych: _____ (słownie: _____________________________________________________) zgodnie z Załącznikiem Nr 1 do Wniosku o ubezpieczenie. Rodzaj wykonywanych przewozów (odpowiednie zaznaczyć): Przewóz osób Przewóz rzeczy Terytorium działalności Przewoźnika Drogowego (odpowiednie zaznaczyć): Unia Europejska (UE) Polska Dodatkowe pytania (odpowiednie zaznaczyć): Czy przeciwko Przewoźnikowi Drogowemu są prowadzone postępowania administracyjne, sądowe, karnoskarbowe lub inne? NIE TAK Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje przez kogo i z jakiego tytułu: Czy Przewoźnik Drogowy udzielił poręczenia majątkowe, które nie wygasły na dzień wystawienia Wniosku o ubezpieczenie? NIE TAK Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje komu, na jaki okres, jakie (przywłaszczenie, zastawy, weksle) i na jaką wartość: Informacje o ubezpieczeniach lub gwarancjach Przewoźnika Drogowego Czy to jest pierwsze ubezpieczenie lub gwarancje zabezpieczające zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego (odpowiednie zaznaczyć)? TAK NIE Jeżeli NIE, to prosimy podać: Numer ostatniej (poprzedzającej) polisy ubezpieczeniowej lub gwarancji: Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego lub Banku: Czy w chwili obecnej posiada inne aktywne ubezpieczenie lub gwarancje zabezpieczające zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego (odpowiednie zaznaczyć)? Jeżeli TAK, to prosimy podać: NIE TAK Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego lub Banku: Wartość każdej odrębnej sumy ubezpieczeniowej lub gwarancji: Okres ważności każdego uzyskanego ubezpieczenia lub gwarancji: Informacje o innych zawartych ubezpieczeniach Przewoźnika Drogowego z “BTA Insurance Company” SE Czy Przewoźnik Drogowy jest klientem “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć)? NIE TAK Jeżeli TAK, to prosimy podać informacje, jakie polisy posiada: „BTA Insurance Company” SE Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 BTAPL_2014-1 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 1/2 Prośba o ubezpieczenie Okres ubezpieczenia 2 __ 0 __ __ r. Od: __ __ / __ __ / __ 2 __ 0 __ __ r. do: __ __ / __ __ / __ Suma gwarancyjna (ubezpieczenia): Ustalona zgodnie z wymogami przepisu art. 7 ust.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) 1071/2009 z dnia 21.10.2009 r. i wynosi 9 000 EUR (dziewięć tysięcy euro) dla jednego pojazdu silnikowego lub zestawu pojazdów i 5 000 EUR (pięć tysięcy euro) dla każdego dodatkowego pojazdu silnikowego lub zestawu pojazdów Przewoźnika Drogowego. Płatność składki ubezpieczeniowej (odpowiednie zaznaczyć): Płatność składki: jednorazowo gotówka przelewem w 2 ratach Dodatkowe informacje Przekazywanie informacji Przewoźnik Drogowy chciałby otrzymywać niżej wskazaną informację od “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć): informację o tym, że kończy się okres ubezpieczenia Polisy, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku o ubezpieczenie; informację o zbliżającej się dacie płatności raty; informacje o statusie regulacji szkody wynikającej z Polisy, zawartej na podstawie niniejszego Wniosku o ubezpieczenie. Przewoźnik Drogowy zgadza się na otrzymywanie informacji od “BTA Insurance Company” SE (odpowiednie zaznaczyć): pocztą elektroniczną; telefonicznie; pocztą tradycyjną. Przewoźnik Drogowy nie chciałby otrzymywać informacji od “BTA Insurance Company” SE: TAK Oświadczenia Przewoźnika Drogowego Ja, niżej podpisany, jako osoba uprawniona do reprezentowania Przewoźnika Drogowego oświadczam, że na dzień wystawienia niniejszego Wniosku o ubezpieczenie Przewoźnik Drogowy: A. Nie posiada zaległych zobowiązań wobec kontrahentów. B. Nie posiada zaległych rat kredytów, pożyczek i zobowiązań z tytułu leasingu. C. Nie posiada zaległych podatków, składek i innych należności publicznoprawnych. D. Nie toczą się przeciwko niemu postępowania egzekucyjne. E. Nie ma podstawy do wystąpienia o ogłoszenie jego upadłości. F. Wszystkie informacje podane przeze mnie w tym Wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane “BTA Insurance Company” SE w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą. Przewoźnik Drogowy zobowiązuje się niezwłocznie informować “BTA Insurance Company” SE o zmianach danych zawartych we Wniosku o ubezpieczenie. G. Wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w niniejszym Wniosku o ubezpieczenie oraz innych dokumentach przedłożonych “BTA Insurance Company” SE w związku z tym ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia Umowy ubezpieczenia gwarancji spełnienia zobowiązań finansowych Przewoźnika Drogowego. H. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez “BTA Insurance Company” SE danych osobowych Przewoźnika Drogowego w związku z zawarciem i wykonywaniem Umowy ubezpieczenia gwarancji spełnienia zobowiązań finansowych Przewoźnika Drogowego oraz działalnością reasekuracyjną. I. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na przetwarzanie danych osobowych Przewoźnika Drogowego w związku z działalnością promocyjną prowadzoną przez podmioty powiązane kapitałowo bezpośrednio lub pośrednio z “BTA Insurance Company” SE. Zgody niniejsze dotyczą również przetwarzania w/w danych osobowych Przewoźnika Drogowego w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. J. Wyrażam zgodę na zapytanie przez “BTA Insurance Company” SE poprzednich ubezpieczycieli i banków o dotychczasowy przebieg ubezpieczenia lub gwarancji zabezpieczających zakres minimalnej zdolności finansowej Przewoźnika Drogowego. Data i miejscowość wystawienia Wniosku o ubezpieczenie 2 __ 0 __ __ r. Data: __ __ / __ __ / __ Miejscowość: Czytelny podpis Ubezpieczającego Czytelny podpis Przedstawiciela BTA * niewłaściwe skreślić „BTA Insurance Company” SE Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN (01.06.2015 r.) „BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333 Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118 BTAPL_2014-1 RESO Europa Service Sp. z o.o. Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce Departament Obsługi Klienta e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505 tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444 Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected] fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444 kom.: (+48) 57 595 4444 2/2