wniosek - RESO Europa Service

WNIOSEK
O UDZIELENIE GWARANCJI Z UMOWY GENERALNEJ
gwarancja zapłaty wadium
Dotyczy:
gwarancja należytego wykonania kontraktu
gwarancja usunięcia wad lub usterek
DANE ZOBOWIĄZANEGO
Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy:
Nr umowy generalnej:
Ulica, nr budynku/lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
NIP:
NIP EU*:
REGON:
KRS*:
Rok założenia:
Osoba do kontaktu (imię, nazwisko):
Adres e-mail:
Telefon/Fax:
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI ZAPŁATY WADIUM
Nazwa i adres Beneficjenta
Przedmiot przetargu
Okres ważności Gwarancji
od:
Szacowana wartość
kontraktu (PLN)
do:
Kwota Gwarancji (PLN)
Rodzaj przetargu
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI NALEŻYTEGO WYKONANIA KONTRAKTU
Nazwa i adres Beneficjenta
Przedmiot przetargu
Okres ważności Gwarancji
od:
Wartość kontraktu (PLN)
do:
Kwota Gwarancji (PLN)
Rodzaj przetargu
DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI USUNIĘCIA WAD LUB USTEREK
Nazwa i adres Beneficjenta
Przedmiot przetargu
Okres ważności Gwarancji
Wartość kontraktu (PLN)
od:
do:
Kwota Gwarancji (PLN)
Rodzaj przetargu
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
1/2
DOKUMENTACJA WYMAGANA DO OCENY STANDINGU PRZEDSIĘBIORSTWA (JEŻELI UMOWA ZOSTAŁA ZAWARTA PONAD 3 MIESIĄCE WCZEŚNIEJ
NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DOKUMENTY FINANSOWE WYMIENIONE PONIŻEJ)
Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna:
- aktualne dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony
(powyżej 1 200 000 EUR),
- deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe),
- SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium,
- podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to ostateczna
wersja Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji
należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek,
- potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia
wad lub usterek.
Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia:
- aktualny bilans i rachunek wyników za ostatnie trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01,
- deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe), jeżeli są wymagane,
- SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium,
- podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to ostateczna
wersja Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji
należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek,
- potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia
wad lub usterek.
OŚWIADCZENIA
Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych?
TAK
NIE
Czy firma jest w okresie likwidacji?
TAK
NIE
Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu?
TAK
NIE
Czy którykolwiek ze współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku
z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom?
TAK
NIE
1. Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we Wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że zostałem(łam) / nie zostałem(łam) * poinformowany(a), że administratorem danych jest “BTA Insurance Company” SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63,
Ryga, LV-1142, Łotwa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod Nr 40003159840, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego
lub wykonania Umowy Generalnej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a), że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
danych.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów zawarcia umowy i udzielenia/udzielania w jej wykonaniu
gwarancji ubezpieczeniowej/ubezpieczeniowych przez "BTA Insurance Company" SE. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości,
pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia
za pomocą środków komunikacji elektronicznej od "BTA Insurance Company" SE oraz podmiotów współpracujących z "BTA Insurance Company" SE
na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo.
miejscowość i data
właściwe zakreślić
TAK
podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców)
NIE
* niepotrzebne skreślić
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
2/2