deklaracja majątkowa - RESO Europa Service

DEKLARACJA MAJĄTKOWA
DANE WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW
Imię i Nazwisko:
Osoba wypełniająca Deklarację (Wnioskodawca/Poręczyciel):
Liczba wspólników*:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Miejscowość:
Miejscowość poczta:
Telefon:
Nr dowodu osobistego:
Adres e-mail:
NIP:
PESEL:
Określenie współwłasności majątkowej*:
Osoba wypełniająca Deklarację (Wnioskodawca/Poręczyciel):
Imię i Nazwisko współmałżonka:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Miejscowość poczta:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
Nr dowodu osobistego:
Kod pocztowy:
NIP:
PESEL:
Adres e-mail:
DEKLARACJA MAJĄTKOWA
DOCHODY
Źródło dochodu
Liczba źródeł dochodu
Pracodawca*
Data zatrudnienia*
Dochód miesięczny
brutto (PLN)
Dochód miesięczny
brutto za 12 m-cy (PLN)
Dochód miesięczny
brutto za 6 m-cy (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
...
NIERUCHOMOŚCI
Liczba nieruchomości
Rodzaj, adres nieruchomości , powierzchnia w m 2,
nr księgi wieczystej, sąd prowadzący księgę wieczystą
Obciążenia hipoteki/pozostało
do zapłaty (PLN)
Aktualna wartość
rynkowa (PLN)
Udział
we własności (%)
Data zakupu
1.
2.
3.
4.
5.
...
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
1/3
RUCHOMOŚCI
Liczba ruchomości
Marka pojazdu, model, nr rejestracyjny,
typ maszyny/urządzenia
Rok produkcji
Rok zakupu
Udział
Aktualna wartość
rynkowa (PLN) we własności (%)
Zastaw, przewłaszczenie,
obciążenie, tytuł, kwota (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
...
PAPIERY WARTOŚCIOWE
Liczba pozycji
Rodzaj papieru wartościowego
Liczba (szt.)
Wartość
rynkowa (PLN)
Udział
Aktualna wartość
rynkowa (PLN) we własności (%)
Nazwa banku, nr rachuku inwestycyjnego
1.
2.
3.
4.
5.
...
INNY MAJĄTEK
Rodzaj, nazwa
Liczba pozycji
Liczba (szt.)
Rok zakupu
Udział
Aktualna wartość
rynkowa (PLN) we własności (%)
Zastaw, przewłaszczenie,
obciążenie, tytuł, kwota (PLN)
1.
2.
3.
4.
5.
...
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
2/3
Liczba pozycji
RACHUNKI BANKOWE, LOKATY, ŚRODKI WŁASNE
Nazwa banku, adres
Data założenia rachunku
Aktualna wartość rynkowa (PLN)
Czy są zablokowane?
TAK
NIE
Jeśli TAK, podać datę zablokowania
1.
2.
3.
4.
...
Liczba pozycji
KREDYTY, POŻYCZKI, KARTY KREDYTOWE, ALIMENTY
Kredytodawca/pożyczkodawca/dłużnik
Data powstania
zobowiązania
Termin spłaty
Aktualna kwota kredytu/
pożyczki/alimentów (PLN)
Rodzaj zabezpieczenia zobowiązania
Obciążenie w skali
miesiąca (PLN)
1.
2.
3.
4.
...
Liczba pozycji
PORĘCZENIA
Osoba/Podmiot którym udzielono poręczenie
Data udzielenia
poręczenia
Osoba/Podmiot za które udzielono poręczenie
Kwota (PLN)
Data obowiązywania
poręczenia
1.
2.
3.
4.
...
OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we Wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy.
2. Oświadczam, że zostałem(łam) / nie zostałem(łam) * poinformowany(a), że administratorem danych jest “BTA Insurance Company” SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63,
Ryga, LV-1142, Łotwa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod Nr 40003159840, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego
lub wykonania Umowy Generalnej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
3. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a), że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania
danych.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów zawarcia umowy i udzielenia/udzielania w jej wykonaniu
gwarancji ubezpieczeniowej/ubezpieczeniowych przez "BTA Insurance Company" SE. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości,
pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia
za pomocą środków komunikacji elektronicznej od "BTA Insurance Company" SE oraz podmiotów współpracujących z "BTA Insurance Company" SE
na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo.
miejscowość i data
właściwe zakreślić
TAK
podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców)
NIE
* niepotrzebne skreślić
„BTA Insurance Company” SE, Wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw
Republiki Łotewskiej pod nr 40003159840; Kapitał zakładowy: 58 671 720 PLN
(01.06.2015 r.)
„BTA Insurance Company” SE Spółka Europejska, Oddział w Polsce
Wpisany do KRS pod nr 0000493693, NIP 108 001 65 34, REGON 147065333
Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa; e-mail: [email protected], www.bta.pl
Wpłaty składek: Bank PEKAO S.A. Nr konta: 52 1240 1037 1111 0010 6007 8118
RESO Europa Service Sp. z o.o.
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
Departament Obsługi Klienta
e-mail: [email protected], fax: (+48) 87 565 4505
tel.: (+48) 87 565 4444, kom.: (+48) 57 595 4444
Zgłoszenie szkody e-mail: [email protected]
fax: (+48) 87 565 4505, tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
3/3