oświadczenie dotyczące formy wypłaty grantu

KEY ACTION 1 – MOBILITY OF INDIVIDUALS
HIGHER EDUCATION STUDENTS
ERASMUS +
Prosimy o wypełnienie poniższego formularza elektronicznie.
Imię i nazwisko
Nr albumu
Rok studiów (licząc razem ze
Jan Kowalski
233233
I rok studiów II stopnia (2 semestr)
studiami I stopnia)
Nr paszportu/dowodu
osobistego
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
(stacjonarny)
Adres e-mail
Jestem obecnie
zarejestrowany na
studiach:
Dowód osobisty ABC101010
Ul. Erasmusa 11 mieszkania 100; 00-000 Kraków
555666777
[email protected]
Inżynierskich (I stopnia)/ licencjackich/ magisterskich/
doktoranckich*
od
20/02/2015 roku 30/09/2015
*niepotrzebne skreślić
Data i podpis Koordynatora Wydziałowego
Niniejszym uprzejmie proszę o wypłacanie grantu z Programu ERASMUS + na
konto:
Jan Kowalski
Właściciel rachunku
BANK PEKAO S.A
Nazwa banku
V
Oddział
Ul. Erasmusa 10
Adres banku
Pełny numer rachunku
11112222111144441111
bankowego
PKOPPLPW
SWIFT
EURO/PLN
Waluta rachunku
Komentarz [KR1]: Swift cody banków
podane są na następującej stronie
internetowej:
http://www.swift-iban.com/kod-swift.php
Wskazane przeze mnie nazwa banku i konto bankowe, na które ma być dokonany przelew, jest podane
poprawnie.
Koszty bankowe wynikające z przekazania przez stypendystę błędnego rachunku bankowego
obciążają stypendystę.
Uczelnia ponosi koszt pierwotnego przelewu, a powtórne zlecenie/a będące konsekwencją
błędu niezawinionego przez uczelnię, obciążają stypendystę.
Data i podpis Studenta
_ _ _ _ _ _ _ _ .......................................................
(dd.mm.rrrr)
Zgoda
Data i podpis Koordynatora Uczelnianego