zgoda_właścicieli_nieruchomości

1. Dane właściciela nieruchomości:
….....………………., dnia ………………
miejscowość
data
……………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………
adres
........................................................................
Zgoda właściciela nieruchomości na wystąpienie z wnioskiem o usunięcie drzewa / krzewu, określonego
we wniosku
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………., legitymujący się dowodem osobistym
o serii i nr ……………………………………………, wydanym przez …………………………………………….
Wyrażam zgodę na wystąpienie z wnioskiem przez …………………………………………………………………
na
usunięcie
………………….
szt.
drzew,
………………..
m2 krzewów,
rosnących
na
działce
o nr ewidencyjnym…………… w miejscowości ……………………….., gm. Mogilany, której jestem
właścicielem.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art.
233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych
powyżej.
…………………………………………
Podpis właściciela
2. Dane właściciela nieruchomości:
….....………………., dnia ………………
miejscowość
data
……………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………
adres
........................................................................
Zgoda właściciela nieruchomości na wystąpienie z wnioskiem o usunięcie drzewa / krzewu, określonego
we wniosku
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………., legitymujący się dowodem osobistym
o serii i nr ……………………………………………, wydanym przez …………………………………………….
Wyrażam zgodę na wystąpienie z wnioskiem przez …………………………………………………………………
na
usunięcie
………………….
szt.
drzew,
………………..
m2 krzewów,
rosnących
na
działce
o nr ewidencyjnym…………… w miejscowości ……………………….., gm. Mogilany, której jestem
właścicielem.
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art.
233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych
powyżej.
…………………………………………
Podpis właściciela